大陷胸湯--經方解讀(四十五)

【組 成】

大黃去皮六兩（18克），芒硝一升（15克），甘遂一錢匕（1克）。

【煎 服 法】

上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一、二沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止後服。

（現代用法：水煎，溶芒硝，衝甘遂末服）。

【講 解】

本方證為治療水熱結實之大結胸證。以心下硬滿而痛，甚至劇痛不能觸及，以及大便秘結，心煩口渴為其主證。本證病機為水飲與熱邪互結於胸腹之間。根據《內經》

“熱者寒之”及《金匱》“諸有水者可下之”的治療原則，水熱結實，當以瀉熱逐水之法。故方中用甘遂苦寒，為峻下逐水藥，尤善瀉水逐飲，洩熱散結，使結於胸中之水與熱從大小便而去；大黃苦寒，長於盪滌邪熱，共瀉水熱互結之邪，為君藥。芒硝鹹寒瀉熱軟堅，助君藥破除積結，推陳致新，為輔佐藥。全方藥雖三味，但量大、力專、效宏，為瀉熱逐水散結之峻劑。

本方為瀉熱逐水峻劑，所治證情急而重，在治療上，要及時攻下，以防留邪為患，又要防止利下過度，而傷正氣。如平素體質虛弱，或病後不任攻伐者，禁用此方。

本方與大承氣湯同屬寒下峻劑，均用硝黃，但病因病位不同，所以兩方在配伍及用法上都有很大差異，臨證必須注意。

【臨床應用】

本方多用於治結胸實熱證，臨床表現有胸脅、少腹脹滿硬痛拒按，手不可近，或下午三至四點鐘有潮熱，大便不通，舌苔黃滑厚膩，脈沉緊或弦緊滑數。

若本方去甘遂，加杏仁、葶藶子名為大陷胸丸，具有瀉熱破結，下氣逐飲之功效，主治結胸證，項亦強，如柔痙狀。

大、小陷胸湯均可治療結胸證，但其病因、病位、病證尚有別，故臨證必須明辨，區別運用。主治大結胸證

（即結胸之重證），病因為水熱互結於胸脅少腹，其病位從心下至少腹硬滿痛，拒按，大便秘結，脈沉弦緊，舌苔黃膩，其病位範圍較大。而小陷胸湯，主治小結胸證（即結胸之輕證），病因為痰熱互結於胸脘，病位正在心下，邪結偏上，其病位範圍小，證倩較輕，胸脘部痞滿，按之則痛，苔黃白而膩，脈浮弦滑。

本方與大承氣湯比較，均具有峻下熱結的作用，皆有便秘、潮熱等症。然而，大陷胸湯，病位在中上二焦，症狀以心下至少腹硬滿而痛不可近為主，病性為水熱互結之實熱證。大承氣湯，病位在中下二焦，症狀可見脘腹脹滿疼痛拒按為主，病性為實熱與積滯內結於腸胃，氣機阻滯。大陷胸湯作用在於瀉熱逐水，故用甘遂與大黃相伍，而且大黃要先煎而後納諸藥，取其

“治上者宜緩”之義。而大承氣湯的作用，攻逐腸胃之燥實，故用大黃、芒硝與枳實、厚朴配伍，意在峻下熱結，急下存陰，先煎枳樸，而後納大黃，取其“治下者制宜急”之意。

大陷胸湯對於急性水腫性胰腺炎、急性腸梗阻，都有較好的療效。

【文獻摘錄】

張秉成：

“治太陽表邪不解，而反下之，熱陷於裡。其人表有水飲停胸，以致水熱互結心下，滿而硬痛，手不可近，不大便，舌上燥而渴，成結胸胃實之證。以甘遂之行水直達所結之處，而破其澼囊，大黃盪滌邪熱，芒硝鹹潤軟堅，三者皆峻下之品，非表邪盡除，內有水熱互結者，不可用之。

”

（《成方便讀》）

包潘良——線上輔導

浙江省東方中醫資訊化技術研究院