1
睡眠形態紊亂（睡眠紊亂）
【定義】
由於睡規律的改變引起了不適或干擾了日常生活。
【依據】
主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。
【相關因素】
1。與疾病引起的不適有關。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等；（該項相關因素最好直接寫明病人個體的直接不是原因，如與呼吸困難有關，與尿失禁有關。）
2。與焦慮或恐懼有關；
3。與環境改變有關；
4。與治療有關；
5。與持續輸液有關。
【預期目標】
1。病人能描述有利於促進睡眠的方法。
2。病人主訴已得到充足的睡眠，表現出睡眠後精力充沛。
【護理措施】
1。安排有助於睡眠和休息的環境，如：
⑴保持睡眠環境安靜，避免大聲喧譁。
⑵在病人睡眠時關閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。
⑶保持病室內溫度適宜，蓋被舒適。
2。儘量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式。
3。建立與以前相類似的比較規律的活動和休息時間表。
4。有計劃的安排好護理活動，儘量減少對病人睡眠的干擾。
5。提供促進睡眠的措施，如：
⑴睡前減少活動量。
⑵睡前避免喝咖啡或濃茶水。
⑶睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。
⑷給予止痛措施和舒適的體位。
⑸聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。
⑹指導病人使用放鬆技術，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放鬆療法等。
6。限制晚飯後的飲水量，睡前排尿。必要時，入睡前把便器放在床旁。
7。遵醫囑給鎮靜催眠藥，並評價效果。
8。積極實施心理治療心理護理（參考焦慮、恐懼護理措施）。
2
軀體移動障礙
【定義】
個體獨立移動軀體的能力受限。
【依據】
1。不能有目的的移動軀體；
2。強制性約束，包括機械性原因和醫療限制，如：牽引，石膏固定。
【相關因素】
1。與體力和耐力降低有關。
2。與疼痛和不是有關。
3。與意識障礙有關。
4。與癱瘓（偏癱或截癱）有關。
5。與骨折有關。
6。與醫療限制有關，如：牽引、石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關）。
【預期目標】
1。病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。
2。病人不出現不活動的合併症，表現為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正常。
3。病人在幫助下可進行活動。
4。病人能獨立進行軀體活動。
【護理措施】
1。評估病人軀體移動障礙的程度。
2。提供病人有關疾病、治療和預後的可靠資訊，強調正面效果。
3。指導和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。
4。臥床期間協助病人洗漱、進食、大小便及個人衛生等活動。
5。在移動病人時保證病人安全。
6。預防不活動的併發症，如：
⑴保持肢體功能位。
⑵協助病人經常翻身，更換體位。
⑶嚴密觀察患側肢體血運和受壓情況，並做好肢體按摩。
⑷適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。
⑸鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。
⑹採用預防便秘的措施（充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動、緩瀉劑）。
7。指導病人及家屬出院後的功能鍛鍊方法，如何使用輔助器材。
3
自理缺陷
【定義】
個體處於不能獨立完成自理活動的狀態。
【依據】
不能獨立進餐、洗漱、沐浴或入廁。
【相關因素】
1。與體力或耐力下降有關。
2。與意識障礙有關。
3。與癱瘓（偏癱或截癱）有關。
4。與骨折有關。
5。與醫療限制有關，如：牽引、石膏固定。
6。與臥床有關。
7。與精神障礙有關。
【預期目標】
1。病人能夠安全地進行自理活動。
2。病人能恢復到原來的生活自理水平。
3。病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。
4。病人能夠達到最佳的自理水平，表現為＿＿＿。
【護理措施】
1。評估病人的自理能力。
2。備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。
3。協助洗漱、更衣、床上擦浴每週一次（夏天每日一次）。
4。提供病人適合就餐的體位。
5。保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞嚥能力。
6。及時提供便器，協助做好便後清潔衛生。
7。鼓勵病人逐步完成各項自理活動。
4
面板受損（＿度壓瘡）
【定義】
個體的面板已有損傷。
【依據】
1。表皮受損：擦傷、抓傷。Ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。
2。面板全層受損：Ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。
【相關因素】
1。與損傷有關（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。
2。與區域性持續受壓有關（截癱、牽引。固定、長期臥床）（如可寫為與長期臥床有關）。
3。與面板脆弱有關（高齡人、新生面板）。
4。與面板營養不良有關（血栓病、靜脈曲張、糖尿病）。
5。與體液刺激有關（尿液、腸液、滲出液、汗液）（可直接寫為與漏出腸液刺激有關）。
6。與面板水腫有關。
7。與惡液質有關。
8。與放射治療有關。
9。與面板感覺障礙有關。
10。與瘙癢有關。
【預期目標】
1。破損面板不出現繼發感染。
2。不出現新的面板損傷。
3。破損面板癒合。
4。病人（家屬）能複述皮損護理的要點。
【護理措施】
1。評估、處理並記錄面板損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。
2。講解皮損處護理要點：
⑴保證區域性清潔、乾燥、免持續受壓、按時換藥；
⑵出現滲液，疼痛時及時通知護士；
⑶關節處皮損需嚴格限制區域性活動。
3。預防發生皮損的護理措施：
⑴定時按序協助病人更換體位，按摩各骨突出；
⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、乾燥、清潔無渣；
⑶指導病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；
⑷指導病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；
⑸老年水腫、面板感覺障礙、面板營養不良者：
①內衣褲、鞋襪、選擇寬鬆、純棉製品、注意勤換洗；
②增減衣被及時、適宜；
③使用中性肥皂，清洗時水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗後骨突受壓部位使用爽身粉；
④嚴格掌握熱水袋、冰袋使用要求。
⑹面板瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；
⑺向病人及家屬講解面板自護方法及面板受損的危險因素。
5
有面板受損的危險（有壓瘡的危險）
【定義】
個體處於面板易受損傷的危險狀態。
【預期目標】
1。病人（家屬）能是被可造成面板損傷的危險因素。
2。病人（家屬）能複述面板自護的方法。
3。病人不發生面板損傷。
【相關因素】與【護理措施】
請參考“面板受損”的相關內容。
6
清理呼吸道無效
【定義】
個體處於不能有效地清楚呼吸道分泌物而導致呼吸道受阻的狀態。
【依據】
1。痰液不易咳出甚至無法咳出。
2。聽診肺部有幹、溼羅音，氣管部位有痰鳴音。
3。可伴有紫紺、呼吸困難等表現。
【相關因素】
1。與痰液粘稠有關。
2。與痰量多有關。
3。與身體虛弱或疲乏有關。
4。與氣管插管（氣管切開使用呼吸機）有關。
5。與限制咳嗽有關。
6。與昏迷有關。
【預期目標】
1。病人掌握了有效咳嗽的方法。
2。聽診痰鳴音、羅音減少或消失。
3。紫紺、呼吸困難等表現減輕。
4。沒有因痰液阻塞而發生窒息。
【護理措施】
1。觀察病人痰液的性質、量、是否易咳出，以及幹、溼羅音和痰鳴音的變化情況。
2。注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況發生。
3。囑患者每2~4小時做幾次深呼吸，同時護士可協助病人翻身或行胸、背部叩擊。
4。教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人儘量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然後再深吸氣後保持張口，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。
5。保持病室清潔，維持室溫在18~22℃，溼度在50~60%。
6。對於咳嗽時疼痛的患者，護士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位，如腹部傷口。
7。有大量濃痰的患者應做好體位引流，每日1~3次，每次15分鐘。體味引流應在餐前進行，引流時注意觀察病人的反應，嚴防窒息發生。
8。氣管插管、氣管切開、使用呼吸機或昏迷的病人應及時吸痰。
9。對於痰液粘稠的患者：
⑴應保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水量應在1500毫升以上。
⑵遵醫囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。
7
疼痛
【定義】
個體經受或敘述有嚴重不適的感覺。
【依據】
病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動受限或保護性體位。
【相關因素】
1。與組織創傷有關。
2。與組織炎症有關。
3。與組織缺血、缺氧有關。
4。與體位不適有關。
5。與臥床過久有關。
6。與區域性受壓有關。
7。與化學物質刺激有關。
8。與晚期癌症有關。
【預期目標】
1。主訴疼痛消除或減輕。
2。能運用有效方法消除或減輕疼痛。
【護理措施】
1。觀察、記錄疼痛的性質、程度、時間、發作規律、伴隨症狀及誘發因素。
2。遵醫囑給予鎮痛藥，觀察並記錄用藥後的效果。
3。調整好舒適的體位。
4。區域性炎症處理，如冷敷、針灸、換藥等。
5。指導病人和家屬正確使用鎮痛藥、保護疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。
6。精神安慰和心理疏導。
7。指導病人應用鬆弛療法。
8
體溫升高
【定義】
機體體溫高於正常範圍。
【依據】
體溫高於正常範圍，病人主訴發熱、不適。
【相關因素】
1。與感染有關。
2。與無菌性組織損傷有關。
3。與某些疾病有關，如惡性腫瘤、結締組織病、變態反應性疾病、內分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。
4。與體溫調節中樞功能失調有關。
注；某些病人體溫升高原因不明時，最好不要用此診斷。建議從發燒導致對其他功能影響的反應，如活動無奈力、自理（清潔、沐浴入廁）障礙確定出護理診斷名稱，“體溫升高”作為相關因素陳述。
【預期目標】
1。體溫不超過38。5℃。
2。病人自述舒適感增加。
【護理措施】
1。臥床休息。
2。定時測量並記錄體溫。
3。保持室內通風，室溫在18~22℃，溼度在50~70%。
4。給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質或半流質飲食。5。鼓勵病人多飲水或飲料。
6。體溫超過38。5℃時根據病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫後半小時測量體溫1次。
7。保持口腔清潔，口唇乾燥時塗石蠟油或護唇油。
8。出汗後及時更換衣物，避免影響機體散熱。
9。衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。
10。遵醫囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。
11。高熱患者給予吸氧。
9
便秘
【
定義】
個體排便次數減少，糞便乾硬，伴排便費力。
【依據】
1。大便次數少。
2。糞便幹、硬。
3。左下腹部可觸及包塊。
4。排便時費力、疼痛。
【相關因素】
1。與液體攝入不足有關。
2。與攝入纖維不足有關。
3。與長期臥床有關。
4。與排便環境有關。
5。與直腸附近疼痛性疾病有關。
6。與長期使用緩瀉劑有關。
【預期目標】
1。主訴便秘症狀減輕或消失。
2。建立定時排便習慣。
【護理措施】
1。飲食中增加纖維素含量，補充足夠水分。
2。囑病人在病情允許的範圍內適當活動。
3。為臥床病人創造良好的排便環境。
4。教會並督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。
5。冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。
6。督促病人生活應有規律，避免有意識的抑制排便。
7。指導病人養成定時排便的好習慣。
8。對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處塗潤滑劑。排便後使用柔軟衛生紙，保持肛周面板清潔。
9。遵醫囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。
10
營養不足
【定義】
個體處於攝入的營養不能滿足機體需要的狀態。
【依據】
1。體重低於標準體重的20%以上。（男性標準體重=身高-100，女性標準體重=身高-105）。
2。食物攝入絕對不足或相對不足收存在障礙。
3。三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小於正常值的60%。
4。血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低於正常。
5。吸收存在障礙。
【相關因素】
1．與機體代謝率有關。（如高熱、感染、燒傷、癌症、甲亢等）。根據個體情況可直接寫為與高熱（與感染）有關。
2．與營養物質吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合徵、胃腸手術後。
3．與進食困難有關，如咀嚼困難、吞嚥困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進食後立即有飽脹感（可具體寫為與咀嚼困難有關；與吞嚥困難有關）。
4．與缺乏正確營養知識有關。
5．與食慾下降有關如機體處於疼痛、焦慮、抑鬱、悲哀或其他不適狀態時。
6．與偏食有關。
7．與節食或神經性厭食有關。
8．機體對營養物質的需要增多有關，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關、與哺乳有關）。
【預期目標】
1。能說出導致營養不足發生的原因。
2。能攝入足夠的營養素。
3。營養狀態有所恢復，表現在＿＿。
【護理措施】
1。將病人的營養狀況的評估結果告訴病人及家屬。
2。與病人及家屬一起討論導致病人發生營養不良的原因。
3。瞭解病人以往的飲食習慣，包括喜好的食物、口味、進食時間等。
4。儘量選擇適合病人口味的食物。
5。為病人提供潔淨、清新的進餐環境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排洩物、分泌物等。
6。協助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。
7。協助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位。
8。進餐時不要催促病人，應允許病人慢慢進食，進食中可適當休息。
9。進餐後不要立即平臥，應保持坐位或半坐位15-30分鐘。
10。必要時鼓勵病人少量多餐。
11。根據病人所需，設計合理的膳食結構，增加不足部分營養的攝入量。
12。對疼痛病人，可遵醫囑在進食前半小時給予止疼處理。
13。對因噁心而厭食的患者因為其準備偏涼的飲食，或遵醫囑進食前給予止吐劑。
14。注意監測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標的變化情況。
15。向病人及家屬推薦食物營養成份表。
11
有外傷的危險
【定義】
個體適應好和（或）防禦能力的改變而處於一種易受損害的危險狀態。
【相關因素】
1。與頭暈/眩暈有關。
2。與疲乏、無力有關。
3。與意識改變有關。
4。與感覺障礙有關，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關）。
5。與平衡障礙有關。
6。與肢體活動障礙有關。
7。與缺乏防護知識有關。
8。與癲癇有關。
9。與精神障礙有關。
【預期目標】
1。病人及家屬能描述潛在的危險因素。
2。病人及家屬能為自己及病人採取自護和防護措施。
3。病人不發生意外。
【護理措施】
1。向病人詳細介紹醫院、病房、病室及周圍環境，以及如何使用呼叫系統。
2。教給病人及家屬有關避免外傷的防護知識。
3。將病人的常用物品置於易拿取的地方。
4。保持病室周圍環境光線充足、寬敞、無障礙物。
5。協助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排洩。
6。病人離床活動、上廁所或外出時應有人陪伴，並給予攙扶。
7。對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。
8。為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，並指導病人正確使用。
9。給病人加床檔、防止墜床。
10。給病人運用保護性約束帶。
11。督促、協助病人按時服用鎮痛藥，並注意觀察用藥後效果。
12。功能鍛鍊時，行走、站立練習時間為次/日，分/次。
13。觀察、記錄任何型別癲癇的發作時間及持續時間。
14。病人抽搐發作時，應及時使用牙墊，防止舌咬傷。
15。病人抽搐發作時，切勿用力按壓病人肢體。
12
有廢用綜合徵的危險
【定義】
由於治療需要或不可避免的區域性或全身不能活動，病人處於骨骼，肌肉運動系統功能退化的危險狀態。如肌肉萎縮、關節僵直、足下垂。
【相關因素】
1。與重度營養不良有關。
2。與無力活動有關。
3。與長期臥床有關。
4。與活動減少有關。
5。與缺乏正確訓練有關。
6。與癱瘓有關。
7。與劇痛有關。
8。與限制活動有關。
9。與大範圍燒傷（創傷、瘢痕）有關。
【預期目標】
1。病人能說出廢用後果。
2。病人能正確使用康復訓練器具。
3。病人顯示主動進行康復訓練。
4。病人不出現廢用綜合徵。
【護理措施】
1。評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統功能退化的危險程度。
2。向病人反覆講解有關廢用綜合徵的不良後果。
3。計劃病知道病人主動活動。
4。鼓勵並實施主動的或被動的患肢功能鍛鍊，按摩療法。
5。經常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察面板狀況。
6。保證給予良好的清潔衛生護理：面板、頭髮、口腔、會陰護理。
7。必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。
8。經常與病人交談，幫助病人樹立信心，並給予必要的感官刺激。
13
口腔黏膜改變
【定義】
指個體口腔黏膜/組織已發生破損。
【依據】
1。口腔黏膜、牙齦舌面已發生糜爛、潰瘍、乾裂、出血、充血、水腫、結痂、皰疹等。
2。主訴口腔內疼痛不適。
【相關因素】
1。與機械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開口器）有關。
2。與禁食有關。
3。與感染（發燒）有關。
4。與唾液分泌減少有關。
5。與張口呼吸有關。
6。與化學損傷有關（服毒、刺激性藥品）。
7。與頭頸部放射治療有關。
【預期目標】
1。病人主訴疼痛（不適）感減輕（消失）。
2。口腔內潰瘍（糜爛、炎症）癒合。
3。口腔黏膜/組織水腫（出血、結痂、乾裂）消除。
4。病人（家屬）能列舉2種以上清潔口腔衛生的方法。
【護理措施】
1。觀察並記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液PH值的變化，需要時做咽拭子培養。
2。給予口腔清潔護理，改善口腔衛生（根據病情指導病人採取刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式）。
3。黏膜破潰者，根據唾液不同PH值採用殺菌、抑菌、促進組織修復的漱口液含漱。
4。進餐前給予區域性塗麻醉消炎藥止痛。
5。提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。
6。向病人介紹口腔衛生保健知識。
14
有口腔黏膜改變的危險
【定義】
個體存在引起口腔黏膜組織受損的危險因素。
【預期目標】
1。病人能積極配合口腔清潔護理。
2。病人能說出2種以上預防口腔粘膜改變的方法。
3。病人口腔黏膜/組織維持正常狀態。
【護理措施】
1。向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險因素。
2。具體介紹消除危險因素的有效措施。
注：其餘內容參考“口腔黏膜”的護理措施。
15
活動無耐力
【定義】
個體無足夠的能量耐受或完成日常活動。
【依據】
1。自訴疲乏或軟弱無力。
2。活動後有異常的心率或血壓反應；用力後不適或呼吸困難。
3。心電圖改變、反應出心律不齊或心肌缺血。
【相關因素】
1。與氧供不足有關的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。
2。與高代謝有關的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術。
3。與長期臥床有關。
4。與營養不良有關。
5。與過度肥胖有關。
6。與身體虛弱有關。
注：在陳述該護理診斷時，第1。2兩種因素需具體化，例如：活動無耐力：與貧血有關（活動無耐力：與重度感染有關）。
【預期目標】
活動耐力提高。
【護理措施】
1。評估患者目前的活動程度：目前活動和休息方式。
2。合理安排活動計劃。
3。監測患者對活動的反應並交給患者自我監測的技術：
⑴測量休息時脈搏。
⑵在活動中和活動後即刻測量脈搏。
⑶活動後3分鐘測脈搏。
⑷告訴患者當出現以下情況時應停止活動並報告醫務人員：
活動中脈搏減慢：脈率＞112次/分鐘，脈搏不規律；
活動3分鐘後脈率比休息時脈率快6次以上：呼吸困難；胸痛；心悸；感到活動後疲勞。
16
語言溝通障礙
【定義】
個體不能與他人進行正常的言語交流。
【依據】
1。說話或發音困難。
2。嚴重口吃。
3。聽力下降或喪失。
4。不會使用、不理解通用語言。
【相關因素】
1。與腦部疾患有關，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風。
2。與治療性失音有關，如氣管插管、氣管切開、使用呼吸機、喉全切等。
3。與解剖性缺陷有關，如唇、顎裂。
4。與心理因素、精神障礙有關，如抑鬱、自閉、神經症、精神分裂症。
5。與文化差異有關，如使用不同的語言、方言。
6。與聽力障礙有關。
【預期目標】
建立一種有效的交流方式。
【護理措施】
1。評估語言溝通障礙的程度。
2。確認可以使用的交流方式：
⑴對於無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進行交流。
⑵對於有精神障礙的患者，應多瞭解患者的心理狀況，給患者以安慰並鼓勵其表達內心感受，逐步建立一種能相互理解的交流方式。
17
焦慮
【定義】
病人即將出現的、不夠明確的、模糊的威脅或危險時所產生的一種心理體驗。
【依據】
1。情感方面：患者自訴有憂鬱、壓抑感，預感不幸，神經過敏，缺乏自信，有無助感，不能放鬆，失去控制等。臨床上可表現有激動易怒，哭泣，退縮，缺乏動機，自責或譴責他人等。
2。認知方面：可表現為健忘，沉思，注意力不集中，對周圍不注意，思維中斷或不願意面對現實等。
3。生理方面：可表現為脈搏、呼吸增快，血壓升高，面色潮紅，手腳溼冷，疲勞和虛弱感，口乾、眩暈、失眠等：還可出現噁心、嘔吐、腹瀉、尿頻等症狀：運動方面可出現顫抖，肌肉僵硬，坐立不安等表現。
【相關因素】
1。與預感到個體健康受到威脅有關。
2。與手術/檢查有關。
3。與診斷不明（預後不清）有關。
4。與不適應環境有關。
5。與已經預感到將要失去親人（離婚）有關。
6。與擔心社會地位改變（擔心事業受到影響）有關。
7。與經濟困難有關。
8。與受到他人焦慮情緒感染有關。
注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應生活。中度以上的焦慮方能對人的正常生活和軀體健康產生不同程度的負面影響，因而需要提供護理幫助。
【預期目標】
1。能說出應對焦慮的原因及自我具體表現。
2。能運用應對焦慮的有效方法。
3。焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。
【護理措施】
1。理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產生的原因及表現，並對其焦慮程度作出評價。
2。理解病人，耐心傾聽病人的訴說。
3。允許病人來回踱步或哭泣。
4。當病人表現憤怒時，除過激行為外，不應加以限制。
5。對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的資訊，建立良好的治療性聯絡。
6。創造安靜、無刺激的環境。
7。限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。
8。向病人蜿蜒說明焦慮對身心健康和人際關係可能產生的不良影響。
9。幫助並指導患者及家屬應用鬆弛療法、按摩等。
10．幫助病人總結以往對付挫折的經驗，探討正確的應對方式。
11。對病人的合作與進步及時給予肯定和鼓勵。
18
恐懼
【定義】
使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險時所產生的一種心理體驗。
【依據】
1。自訴有恐慌、驚懼、心神不安。
2。有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。
3。活動能力減退、衝動性行為和疑問增多。
4。軀體反應可表現為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高、呼吸短促、面板潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動、記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大，嚴重者可出現暈厥、胃腸活動減退、厭食等。
【相關因素】
1。病人能說出引起恐懼的原因。
2。病人能正確採用對待恐懼的有關知識和方法。
3。病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現和體徵減少。
【護理措施】
1。對病人的恐懼表示理解，鼓勵病人表達自己的感受，並耐心傾聽病人說出恐懼的原因。
2。減少和消除引起恐懼的醫源性相關因素。
3。充分地介紹與病人有關的醫務人員、衛生員及病友的情況。
4。儘量避免患者接觸到搶救或危重病人。
5。家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉移注意力的交談，適當的按摩等。
6。兒童患者可請父母適當陪伴。
7。根據病人的興趣和可能，鼓勵病人參加一些可以增加舒適和鬆弛的活動，如呼吸練習、氣功、太極拳、肌肉鬆弛術、瑜珈術等。
8。鼓勵病人參加文化活動，讀書報、聽音樂、看電視及棋類活動。
9。對患者的進步及時給予肯定和鼓勵。
注：恐懼與焦慮的區別在於引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術、野獸動物、黑暗等，當威脅不存在時，恐懼也就消失了；而焦慮則是對一個人的信念和保障的威脅所產生的一種模糊的憂慮和不適感。
恐懼和焦慮能長生相似的交感神經反應，如心血管系統興奮、出汗、顫抖和口乾等，但焦慮還出現副交感神經的反應，如胃腸活動增加，而恐懼是胃腸活動減退。
從行為上看，恐懼者表現為注意力和警惕性增高，，可採取逃避或進攻開獎的威脅的危險性；但焦慮者則表現為全身不安、失眠、無助感，和對情景的模糊感，並且不容易躲避和主動出擊。
19
有感染的危險
【定義】
個體處於易受病原體侵犯的危險狀態。
【相關因素】
1。與面板破損有關。
2。與靜脈留置有關。
3。與分泌物排出不暢有關。
4。與長期臥床有關。
5。與留置導尿有關。
注：“有感染的危險”與“潛在併發症：感染”的根本區別在於：“有感染的危險”屬於護理診斷，其相關因素均系護理職責範疇之內，透過採取積極的護理措施，可預防感染髮生。
【預期目標】
1。病人能複述感染的危險因素。
2。病人無感染髮生。
【護理措施】
1。嚴格執行無菌操作技術。
2。嚴格觀察與感染相關的早期徵象。
3。按需要進行保護性隔離。
4。限制探視人數。
5。鼓勵病人進食營養豐富的飲食。
6。檢測體溫每四小時1次。
7。加強靜脈通道及各種引流管的護理。
8。向病人講解導致感染髮生的危險因素，指導病人掌握預防感染的措施。
9。按醫囑使用抗生素。
20
潛在併發症（Potential Complication，簡稱PC）
【定義】
是護理人員無法獨立預防的一些生理併發症，這些併發症是需要護理人員透過檢測及時發現，同時又是能運用護理措施和執行醫囑來共同處理的。
【各系統常見的併發症】
1。心血管系統常見的併發症：
心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心臟驟停、出血、栓塞、高血壓危象。
2。呼吸系統常見併發症：呼吸衰竭、氣胸、肺性腦病、咯血/再咯血、窒息、感染。
3。消化系統常見併發症：
消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，電解質紊亂。
4。神經系統常見併發症：
顱內高壓、腦出血、驚厥發作、腦水腫、窒息、感染。
5。泌尿系統常見併發症：
急性腎衰、尿瀦留、水電解質酸鹼平衡失調、感染、出血/再出血。
6。生殖系統常見併發症：
產前出血、早產、胎兒窘迫、產後出血、妊娠合併高血壓綜合徵、產褥感染。
7。血液系統常見併發症：
出血、感染、貧血。
8。肌肉骨骼系統常見併發症：
病理性骨折、廢用綜合徵、下肢靜脈血栓形成、微迴圈障礙。
9。內分泌及免疫系統常見併發症：
甲亢危象、低血糖反應、酮症酸中毒、電解質紊亂、低鈣血染、過敏反應。
10。藥物治療常見併發症：
抗凝血治療的副作用、出血、抗腫瘤治療的副作用、化療藥物副作用、抗心律失常治療的副作用、洋地黃中毒。
注：此合作性問題的陳述方式可以寫明相關因素，如出血與抗凝治療有關。
11。與手術有關的常見併發症：
切口裂開、切口感染、肺不張、失血/術後休克。
【舉例說明】
一、潛在併發症：心律失常
【護理措施】
1。採取檢測措施及時發現心律失常的症狀與體徵：異常的心率/節律；心悸、胸痛、暈厥；低血壓。
2。及時發現與識別常見心律失常的心電圖。
3。準備好急救藥物及裝置：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監護儀。
4。嚴重心律失常應及時報告醫生給予處理。
5。必要時給予氧氣吸入。
6。監測電解質及氧飽和度的情況。
7。監測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。
二、潛在併發症：消化道出血/再出血
【護理措施】
1。嚴密觀察嘔血與黑便的發生（變化），並記錄其量與性質。監測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10—15分鐘測量一次。
2。絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。
3。合理飲食：
⑴對少量出血無嘔吐，臨床表現無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。出血停止後改為半流質飲食，然後逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以後改為正常飲食。⑵指導患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。
4。患者嘔血、黑便後護士應儘快消除一切血跡，同時安慰和關心病人，讓其安靜。
5。維持靜脈通道通暢。
6。遵醫囑應用止血劑或輸血。
7。給予患者舒適體位。
8。準備好一切急救藥物。
三、潛在併發症：妊娠合併高血壓綜合徵
【護理措施】
1。嚴密監測血壓、尿常規及24小時出入量。
2。每日監測體重，檢測水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。
3。觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等症狀的進展情況。
4。根據病情安排休息，指導患者以左側臥位為宜。
5。在飲食上注意，進低鹽、高蛋白飲食。
6。保持休養環境安靜、空氣流通。
7。監測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。
8。注意有無陰道流血，及時發現胎盤早剝等情況。
9。按醫囑及時給予鎮靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。
10。根據病人興趣，鼓勵病人增加鬆弛的活動，如聽音樂、看電視、讀書報等。
四、潛在併發症：洋地黃中毒
【護理措施】
1。給藥時間、劑量準確。
2。應用洋地黃藥物前後監測心率、心律，當HR＜60次/分，禁止給藥。
3。觀察病人飲食情況，有無噁心、色覺異常。
4。監測血鉀、血藥濃度。
5。避免與鈣同時應用（可引起洋地黃中毒的因素）。
6。瞭解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱；心肌嚴重損傷；低鉀低鎂；缺氧（這些情況下機體對洋地黃耐受性低。易中毒）。
7。如發現各種快速和緩慢的心律失常，應立即停用洋地黃。
8。囑患者若漏服了洋地黃，不要補服