如果癌症可以像做夢一樣
第二天醒來就從全世界消失
那該多好！
現實情況是，多數癌症依然難以治癒
而我們也慢慢接受了，與癌抗爭、帶癌生存
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圖源：攝圖網
在現代醫學一次次嘗試攻克癌症的過程中，腫瘤治療也正一步步走上“慢病化管理”的道路。
區別於傳統治療，免疫治療不直接針對癌細胞，而是透過啟用患者自身的免疫系統去攻擊癌細胞，有著抗瘤譜廣、作用持久、副作用輕等諸多特點，成為腫瘤治療的新希望。
不過，部分患者在接受免疫治療後，腫瘤卻增大了，這是怎麼回事呢？
免疫治療後，腫瘤反而增大了
《中國腫瘤臨床期刊》記錄了一例患有肺腺癌的55歲男性，於2019 年 4 月 26 日採用化療方案，化療2週期後疾病穩定（備註：1週期一般為21天），抗癌管家-康愛管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。於第3週期開始加用免疫治療（此處特指免疫檢查點抑制劑），免疫治療1週期後患者出現咳嗽加重、咯血、右側胸痛、四肢關節腫脹、疼痛明顯等症狀，後行CT檢查（圖1），右肺內病灶增大。［1］
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圖1 患者治療期間CT檢查
為什麼免疫治療後，腫瘤反而增大了？是不是疾病進展？ 相信不少患者都有這樣的疑問。對於這種情況，必須由專業醫生進行判斷。
於是，該案例經多學科會診後，專家們考慮不排除“假性進展”，故行肺部病灶穿刺活檢，看到肺腺癌伴大量壞死及淋巴細胞浸潤（圖2），證實為假性進展，遂繼續當前治療方案，免疫治療2週期後病灶縮小，達到部分緩解（PR）。患者於2020 年 2 月 18 日複查維持 PR 狀態，並繼續使用免疫治療藥物維持。在後續治療過程中，患者未再出現關節腫痛，也無其他不良反應發生。隨訪至2020 年 5 月 18 日，未見腫瘤復發轉移。［1］
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圖2 假性進展後病理檢查
揭開“假性進展”的真面目
假性進展不是真正的疾病進展，是指部分患者接受免疫治療後出現腫瘤病灶增大或新病灶，經活檢證實為壞死或炎性細胞浸潤，繼續治療後腫瘤負荷減小，這樣一種非常規的臨床反應。［2，3］
為什麼會出現“假性進展”呢？目前科學界的共識是，這主要是因為在免疫治療過程中，大量T細胞及其它免疫細胞活化並聚集於腫瘤組織，因此影像學表現為腫瘤體積增大，或者出現新病灶。［4］
產生這種現象的機制尚未完全闡明，目前多考慮為免疫治療期間腫瘤內炎性細胞浸潤、水腫、壞死，以及免疫細胞的延遲作用所致。［3］
而且，不同於真性疾病進展，抗癌管家-康愛管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。發生假性進展的患者體力狀態和全身症狀往往穩定或改善，而非惡化［5］。因此，及時區分假性進展和真性疾病進展，使發生假性進展的患者能夠繼續接受免疫治療，對最大化生存獲益非常重要。
假性進展需要專業評估
對於假性進展，目前尚無快速的鑑別方式，需要採用專業的評估標準和方法。
01
影像學評估［3］
目前，傳統的實體瘤療效評價標準多采用 RECIST 或 RECIST 1。1 修訂版。但因免疫治療中存在炎性細胞浸潤及延遲反應等，傳統的療效評價標準並不適用。此後， iRECIST 標準被提出。
iRECIST 標準引入了 iUPD（待證實的疾病進展）和 iCPD（已證實的疾病進展）概念，只要患者臨床狀況穩定，判定為 irPD（可測量靶病灶直徑最小值為 5 mm，當總腫瘤負荷增加≥ 20，或非靶病灶進展或出現新發病灶） 或 iUPD 後仍可繼續現有的治療至少4周，然後再次評價是否進展。
目前 iRECIST 標準可能更適用於免疫治療的療效評價，經醫師評估及患者同意，可在發現新病灶及非新發病灶增大的情況下繼續使用免疫治療，或許可使患者繼續獲益，但仍需謹慎。
02
病理學評估
對新出現或增大的病灶進行活檢有助於鑑別免疫治療導致的假性進展［3］，但對於大多數患者而言，再次活檢難度較大，因此，臨床醫師需根據其他資訊來評估腫瘤反應。
03
血清學評估［3］
SANMAMED等研究了29例接受免疫治療包括黑色素瘤及非小細胞肺癌患者，發現在病情進展或無應答患者中，血清 IL-8 水平顯著升高；而其中3例發生假性進展的患者，影像學結果顯示腫瘤增大，血清 IL-8 水平顯著降低。這說明IL-8 可能成為診斷和跟蹤假性進展的血清標誌物。
GUIBERT 等檢測了2例假性進展患者的血漿迴圈腫瘤基因（ctDNA） 水平，並與 1 例真正疾病進展的患者進行比較，結果顯示假性進展患者的 ctDNA 水平迅速且顯著下降，而真正進展患者的ctDNA水平明顯升高。
GOLDBERG 等對28例接受免疫治療的晚期非小細胞肺癌患者的 ctDNA 水平進行分析，發現治療有效的患者 ctDNA 水平明顯低於基線值，抗癌管家-康愛管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。無應答的患者ctDNA 曲線則具有多變性，且與放射學資料一致。這表明ctDNA可能是鑑別腫瘤假性進展和真正進展的另一種標誌物。
但以上均為小樣本研究，僅可作為參考，尚待大樣本臨床試驗證實。
結語
相信免疫治療未來必定會惠及越來越多的腫瘤患者。本文引述的這位患者的病例告訴我們，癌症患者抗擊腫瘤要有信心，接受免疫治療後，若出現腫瘤增大的情況，一定要由專業醫師進行鑑別、判斷，考慮到假性進展的可能。
本文轉自肺癌康復圈（由“抗癌管家網站-康愛管家”轉載分享）