導語：
乳糜由淋巴和腸道乳脂中的
乳化脂肪組成
，它是由義大利解剖學家Aselli首次描述的，乳糜液主要有淋巴液和乳化脂肪（1%-3%）組成，主要是甘油三脂，甘油三脂主要
來自腸道吸收
。每天2-4L乳糜透過胸導管運輸，如果發生乳糜性瘻會嚴重影響患者術後營養
狀況和傷口癒合。
01
長期乳糜漏可能會導致區域性皮瓣的漂浮、壞死，臨床上還需儘早診斷
1、概述
惡性腫瘤是影響人民生命健康的重要疾病之一，
給國家
、家庭和個人帶來了巨大的損失。口腔是人體最易發生癌變的十大部位之一，
頭頸部的惡性腫瘤約佔全身發生惡性腫瘤的6％，全球每年新發病的患者，大約超過50萬例，
其中以上皮組織來源最多，尤其是鱗狀上皮細胞癌佔90％以上。
對於頭頸部惡性腫瘤的治療，
通常採用手術聯合放
、化療綜合治療。對於早期（I、II期）頭頸癌無論採用手術和（或）
放射治療
，均能取得良好的效果。但是對於晚期腫瘤，手術、放療治療都很難達到理想的
治療效果。
口腔鱗癌是口腔頜面部惡性腫瘤中最常見的
，5
年的生
存率僅有50%~60%，臨床晚期患者5年的生存率更低
。
然而口腔鱗癌的發生率
逐年上升
，已經成為口腔頜面部威脅人類健康的第一位惡性腫瘤。口腔鱗癌在口腔癌最常見，
多見於舌部、牙齦、頰粘膜、上顎等部位
，目前首選治療方案是手術為主
、放化療及生物治療為輔的綜合序列治療。
頸淋巴轉移是口腔及口咽癌轉移的主要方式，亦是影響口腔及口咽癌患者預後的重要因素。
儘管口腔及口咽癌的致病因素較多，
但是目前其總體治療標準，主要以手術為主的綜合序列治療，
頸淋巴清掃術在口腔及口咽癌頸淋巴轉移的控制上有重要作用。
頸淋巴結清掃術是頭頸部非常常見的手術，然而術後可發生一定的併發症
，乳糜漏
是頸清掃術後易發生的併發症之一，發生率1。0％～2。5，尤其是頸部Ⅳ區頸淋巴結清掃與術後乳糜瘻發生的關係更為密切，
在頸淋巴清掃術中可能損傷頸部胸導管或頸淋巴管，引起乳糜漏、乳糜胸。
2、乳糜漏的診斷
乳糜主要有淋巴液和乳化脂肪組成
，主要是甘油三脂，甘油三脂主要來自腸道吸收。它是由義大利解剖學家Aselli首次描述的，
乳
糜液含有2-4。5％的蛋白質，其電解質成分取決於飲食，
脂肪含量為1-3％或更高
。主要脂質成分是甘油三酸酯，比重始終大於1。012。
乳糜流量取決於飲食
，腸蠕動，咳嗽，
相鄰動脈搏動，呼吸運動和軀幹彎曲每天可能高達2-4L。胸導管乳糜中的白細胞範圍為
1000-20000個/mm3
，主要是淋巴細胞，血細胞比容為1-2％
。術中透過仔細觀察鎖骨上窩處頸淋巴清掃組織的創面
，發現是否有乳糜滲出判定乳糜瘻。
如果在根治性頸清掃術中，
清掃IV區淋巴的過程中
，看到水狀或乳狀液體不斷的滲出，則必須立即尋找其來源。有時在解剖完成後，
會在鎖骨上窩中發現白色的凝結物質，引流液中甘油三酯的含量超過1.13mmoL/L
，都表明有滲漏。術後進食含有脂肪食物的情況下，例如含脂牛奶或含脂類的普通飲食。
術腔的引流液會變成乳脂樣或米脂樣渾濁液，
乳糜瘻引流量明顯增加，通常大於500ml/24h。
鎖骨上窩處的面板有時會出現浮腫和紅斑。如果乳糜液引流管不通暢，排出困難，
頸部皮瓣會迅速膨隆，
這種情況往往是乳糜液漏的表現。
有時需要與咽瘻相鑑別，
增
加胸腔內或腹腔內壓力的也可能有助於鑑別乳糜漏。
3、乳糜漏產生的原因
胸導管的解剖較為複雜
、有時還會存在變異
。胸導管開始於腹部，是一個擴張的三角形結構，即乳糜池，
收集了縱膈以下的淋巴和乳糜。
其透過主動脈和奇靜脈之間的後縱隔的胸腔上行，當進入頸部時，會形成一個弓形，
常見在鎖骨上方3-5cm處
，穿過鎖骨下靜脈
，椎動脈和靜脈以及頸椎幹或其分支。
其也可位於膈神經和斜角肌前肌的中邊界
，但被椎前筋膜分開。頸動脈、迷走神經和頸內靜脈通常位於胸導管的前端，因為它向上
，向前和向胸廓外側彎曲
，在左鎖骨下靜脈與左頸內靜脈的連線處形成角度。在其末端附近，頸靜脈幹接收頸深淋巴結，
鎖骨下幹接收同側腋窩淋巴結和左側支氣管縱隔幹。
右側淋巴管接收右側頭頸
，右上肢，右肺，
心臟右側和肝臟凸面，經過斜角肌前緣的內側邊界進入右頸。它由頸幹、
鎖骨下乾和右支氣管縱隔幹組成
，或者每個都可以單獨終止。
右淋巴管在右鎖骨下靜脈與右頸內靜脈的交界處終止。有幾種解剖學變化對頭頸外科醫生很重要。
在研究1081具屍體解剖時，
VanPernis發現
，在所有標本中，胸導管均在左鎖骨下鎖骨與左頸內靜脈的交界處1cm處終止。格林菲爾德在研究“
75具屍體”
解剖時，發現有三分之一的胸導管穿過頸內靜脈。終末最常見於頸內靜脈，也見於鎖骨下靜脈，奇靜脈和無名靜脈。
最重要的是在8例病例中發現了多個終止點。
Gray的《解剖學》
描述了胸導管偶爾在其上部分裂而成為左右分支。左分支繼續並以其正常過程結束。
右分支與右淋巴管連線進入右鎖骨下
。後者的變體將有助於解釋右側乳糜瘻的發生。乳糜漏的另一種解釋是來自頸部或上肢的多條小淋巴管進入右或左淋巴管。頸段胸導管存在許多變異，
具有管壁較薄、脆性大等特點。
胸導管或右淋巴導管
在頸根部時位於頸動脈鞘的後方
，在甲狀頸幹、椎動脈、膈神經及前斜角肌淺面，
呈弓形從內側轉向外
側
，部分患者胸導管位置可升至鎖骨上5。0cm左右。匯入位置亦存在不確定性，
約50%注入頸內靜脈
，約30%匯入鎖骨下靜脈，其餘尚可匯入頭臂靜脈等，可單支或多支匯入靜脈系統，
小部分與右淋巴導管吻合。
02
手術過程中乳糜漏的處理很重要，大量的乳糜液丟失容易引起併發症
口腔癌頸淋巴結清掃術後頸部的乳糜漏，
雖然臨床上比較少見，
但長期大量的乳糜液丟失會引起比較嚴重的併發症。如果術中操作及術後處理的不當，
乳糜液中的蛋白質、脂肪和脂溶性維生素、微量元素和淋巴細胞的丟失。
可導致低血容量
、電解質失衡（低鈉血癥、
低氯血癥和低蛋白血癥）、營養不良或免疫抑制。長期乳糜漏也可能會導致區域性皮瓣的漂浮、
壞死，甚至頸部血管
可能發生暴露，引起致死性大出血，
嚴重者可危及生命。
1、術中乳糜漏處理
若術中發現胸導管損傷，
頸內靜脈深面有乳白色液體漏出
，立即沖洗術區並用幹紗布拭乾周圍血液及淋巴液。仔細觀察尋找胸導管裂口，
結紮小破裂口，
縫扎大破裂口（不可直接縫扎管壁）。
處理完成後配合麻醉醫師鼓肺，
觀察處理效果。若仍有乳糜液滲出，行再次結紮、縫扎，
複雜乳糜瘻時應用生物膠聯合鄰位肌瓣填塞加
固。
術區常規止血，沖洗
，置負壓引流管，注意引流管口遠離胸導管瘻口區域，分層縫合
肌肉組織，皮下及面板組織。術後密切關注負壓引流情況、皮瓣顏色質地及頸部貼附情況，囑患者低脂飲食，
嚴格控制脂肪類食物的攝入量
。
2、相關操作
術中仔細分離組織尋找漏口，
可見漏口大量清亮液體滲出，
應用醫用生物膠聯合鄰位肌瓣予以封堵。手術切口選擇原手術刀口，便於操作，
美觀。
術中仔細分離組織尋找漏口，可見漏口大量清亮液體滲出
，應用醫用生物膠聯合鄰位肌瓣予以封堵。
應用鄰位筋膜瓣、
胸鎖乳突肌或肩胛舌骨肌瓣覆蓋創面
。術後2天引流量明顯減少，5～6d引流減少到10～20ml，
常規飲食後引流量無明顯變化
，拔除引流管。最終所有口腔癌患者術後均未發生術區感染等其他併發症。
乳糜漏一般出現在是術後2-4d頸部引流量突然增多。
3、術後複雜乳糜漏處理
對所有術後確診乳糜瘻患者常規採用鎖骨上窩加壓包紮，無負壓引流及胃腸外全營養處理。若經1周保守治療無效
，引流量在500ml/d以上，
頸部術區無癒合跡象或形成瘻道行二次手術探查，清除炎性壞死組織，
尋找胸導管瘻口。
術中若見胸導管瘻口>5mm，
應用醫用生物膠
———康派特醫用膠聯合鄰位肌瓣予以封堵。待粘固後，乾燥5min，
將周圍軟組織減張封閉
。處理完成後配合麻醉醫師鼓肺，觀察處理效果。
結語：
複雜乳糜瘻如果沒有得到及時恰當的處理，
可導致傷口延遲癒合、脫水、營養不良、電解質紊亂和免疫抑制，嚴重的可以危機生命。
乳糜瘻延長了住院時間，增加了治療費用，不僅增加了經濟負擔，而且讓患者精神備受煎熬
。因此，儘早發現及正確處理乳糜漏至關重要。