原創 徐乃佳 醫學界內分泌頻道

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病程短、血糖控制好的患者，DPN還會找上門嗎？

糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病最常見的慢性併發症之一，其發生與糖尿病病程、血糖控制等因素相關。在DPN的發病機制中，高血糖是“元兇”之一。也就是說，血糖控制越差、病程10年以上的糖尿病患者，很可能會患上DPN。那麼，病程短、血糖控制好的患者，DPN還會找上門嗎？

這次的主任查房，我們來一探究竟……

病例速遞

基本資料：患者男，53歲，因“間斷口乾多飲3月，雙足麻木疼痛3天”入院。

現病史：患者3月前無明顯誘因出現口乾多飲，在當地醫院檢查，發現血糖升高，隨機血糖約23mmol/L，經檢查後診斷為“2型糖尿病”，糖化血紅蛋白10。3%，給予胰島素治療。血糖迅速得到控制，現用預混胰島素早28U、晚22U注射聯合二甲雙胍治療，空腹血糖6-8mmol/L，餐後血糖7-8mmol/L。3天前患者無明顯誘因出現雙足麻木疼痛，疼痛為燒灼樣，夜間為甚，影響行走和睡眠，大小便正常，無心慌、胸悶等。

既往史：高血壓病病史3年，血壓最高180/90mmHg，現服氨氯地平片治療，血壓控制尚可。

查體：神志清楚，表情痛苦，營養中等，自動體位，身高170cm，體重70kg，BMI 24。22kg/m2，心肺腹未及異常，雙下肢不腫。四肢肌力、肌張力正常，神經系統檢查未見異常。直腿抬高試驗及4字試驗陰性，足背動脈搏動正常。128 Hz音叉提示雙足震動覺減弱，10g尼龍絲檢查提示雙足壓力覺減弱。

輔助檢查：血、尿、糞常規未見異常；糖化血紅蛋白6。9％；肝腎功能、血電解質正常；血脂譜LDL-C 3。6mmol/L，TC 5。3mmol/L，餘正常；下肢動脈超聲示多發細小粥樣硬化斑塊，心電圖正常。

注：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）。

主任查房Q＆A

Q1：該患者應考慮什麼初步診斷？

A1：患者初步診斷考慮為2型糖尿病、DPN待排、高血壓病3級極高危、血脂異常、下肢動脈粥樣硬化。

Q2：該患者能直接診斷DPN嗎？

A2：不能。DPN的臨床診斷標準為：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時或之後出現的神經病變；③臨床症狀和體徵與DPN的表現相符；④有臨床症狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床症狀者，5項檢查中任2項異常；⑤排除其他病因引起的神經病變。

該患者從病史、症狀和體徵均符合上述前四條標準，但需要排查其他病因引起的神經病變。

Q3：還需要排除哪些病因引起的神經病變？如何排除？

A3：如頸腰椎病變（神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合徵；嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等；藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。患者下肢動靜脈超聲提示細小粥樣硬化斑塊，腎功能正常，無特殊用藥史；患者無中樞神經系統疾病症狀和體徵，直腿抬高試驗及4字試驗陰性，為保險起見可以行顱腦、頸椎、腰椎CT排查。

輔助檢查回報：頸腰椎CT提示退行性改變，多個椎體椎間盤輕度突出，顱腦CT示腦萎縮。

Q4：目前患者能診斷DPN了嗎？還需要做肌電圖？

A4：請骨科會診後，排除頸腰椎病引起的雙足麻木疼痛症狀，考慮DPN診斷成立。如根據以上檢查仍不能確診，需要進行鑑別診斷，可以做神經肌電圖檢查。患者診斷清楚，無需進行肌電圖檢查。

Q5：除了四肢麻木疼痛，DPN還會有哪些表現？

A5：DPN是指周圍神經功能障礙，包含脊神經、顱神經及植物神經病變，其中以遠端對稱性多發性神經病變（DSPN）最具代表性，表現為雙側肢體對稱性疼痛、麻木、感覺異常等。此外，DPN還有其它型別的表現：

近端運動神經病變：一側下肢近端嚴重疼痛為多見，可與雙側遠端運動神經同時受累，伴迅速進展的肌無力和肌萎縮。

局灶性單神經病變：可累及單顱神經或脊神經。顱神經損傷以上瞼下垂（動眼神經）最常見，其次為面癱（面神經）、眼球固定（外展神經）、面部疼痛（三叉神經）及聽力損害（聽神經）。

非對稱性的多發局灶性神經病變：表現為受累的神經支配區突發疼痛或感覺障礙肌力減退。

多發神經根病變：最常見為腰段多發神經根病變，主要為L2、L3和L4等高腰段的神經根病變引起的一系列單側下肢近端麻木、疼痛等症狀。

自主神經病變：可累及心血管（引起直立性低血壓、心臟驟停或猝死等）、消化（吞嚥困難、便秘、腹瀉等）、泌尿生殖系統（排尿障礙、尿失禁、性功能障礙等），還可出現體溫調節、汗液分泌異常及對低血糖感知減退等。

Q6：DPN多出現在病程10年以上、血糖控制不佳的糖尿病患者，該患者糖尿病病史3個月，在血糖達標後，反而出現DPN，可能的原因是什麼？

A6：……

欲知後續如何，且聽下回分解！

參考文獻：

1。中華醫學會糖尿病學分會。中國2型糖尿病防治指南（2017版）［J］。中華糖尿病雜誌。2018；10（1）：4-67。

2。Laughlin RS，Dyck PJ。Diabetic radiculoplexus neuropathies［J］。Handb Clin Neurol，2014，126：45-52。

本文來源丨醫學界內分泌頻道

本文作者丨徐乃佳

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原標題：《主任查房：血糖控制“優秀”，糖尿病周圍神經病變為何還找上門？（一）》