原創 uu 醫學界腫瘤頻道 收錄於話題#肺癌66#肺結節3
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肺上有結節，醫生有對策——精準閱片，動態隨訪，綜合選擇。
試想這樣一個臨床場景：如果一位患者低劑量螺旋CT（LDCT）報告顯示：兩肺多發純磨玻璃結節，最大長徑為7。2mm，考慮浸潤前病變；兩肺散在2mm-6mm實性結節，考慮肺內淋巴結和增值灶，干預or隨訪，你會如何做臨床決策？
如果這個患者密切隨訪八年後發現肺部磨玻璃結節密度增加不明顯，但病灶逐漸成型，亟需干預，如果選擇外科手術可能會損失整個肺葉。此時，患者發出靈魂提問：有沒有一種治療方式既能達到治療效果，又能最大程度上保留肺部功能？
類似這樣的臨床問題還有很多：磨玻璃結節如何精準閱片以準確判斷性質？外科手術or消融，不同型別的肺磨玻璃結節該如何選擇處理方式？如果你感到困惑，“拿”不準該怎麼辦，不妨聽聽上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院（後文簡稱仁濟醫院）胸外科趙曉菁教授以及腫瘤介入科池嘉昌教授兩位專家從外科手術以及熱消融術兩大角度，詳解磨玻璃結節從診斷到治療的決策點，帶你揭開關於磨玻璃結節的五個真相。
真相一：大部分磨玻璃結節根本無需干預
醫學界：首先，能否請兩位專家就近年來國內臨床對肺結節尤其是肺磨玻璃結節的認識轉變；從既往的“一刀切”到現在的分型而治，處理方式又進行了何種改變，能否請您談談相關看法？
趙曉菁教授：上世紀90年代病理學Noguchi教授提出了針對磨玻璃結節的野口分型；隨著學術交流的深入，中國臨床對於磨玻璃肺結節的認識也發生了革新和轉變。
從我個人臨床經驗來看，臨床對於磨玻璃結節的處理或多或少走過一段“彎路”：上世紀對磨玻璃結節不夠重視，認為其為良性病變；21世紀初對磨玻璃結節則採取了過於激進的處理手段。幸運的是，隨著臨床資料和經驗的積累，臨床醫生髮現磨玻璃結節尤其是純磨玻璃結節，長期規範隨訪但不採取干預手段其實才是更加符合醫療規律、疾病發展規律以及人文關懷的方式，也能夠為患者帶來最大獲益。
我們也非常欣喜地看到越來越多的臨床醫生對於磨玻璃結節採取了更加客觀、規範的診斷和干預措施。同時隨著正確的知識傳播，也帶動了患者理性地看待肺磨玻璃結節——既往患者被診斷肺磨玻璃結節後，最關心的問題是“找誰開刀”，而現在更多關注的是“找誰能夠不開刀”。
池嘉昌教授：熱消融治療一開始主要應用於肝臟、腎臟這類的實體腫瘤，隨後適應證慢慢擴大至甲狀腺良性結節與肺部惡性腫瘤。熱消融治療真正在肺玻璃結節中的開展其實較晚，我們在趙曉菁教授的引導下，對接受熱消融治療的患者制定了嚴格的標準，開始了“小心又大膽”的磨玻璃結節熱消融探索之路。
我們對熱消融術指徵進行了以下規定：無法耐受外科手術，比如患者高齡或身體情況較差；多發性磨玻璃結節主要病灶切除後的子病灶；精準的影像學評估後，實性成分低。近年來的隨訪資料顯示，消融術後的療效相當可觀，甚至可以達到與手術相同的根治效果並獲取病理標本。
不管哪種治療手段都是相輔相成的，最關鍵的是要看患者適合做什麼，透過全面的評估進行準確的決策，手術、消融共同解決患者臨床問題。
真相二：磨玻璃結節CT掃描也需要“去美顏”
醫學界：此次熱消融治療肺部亞實性結節專家共識（2021年版）重磅釋出，能夠請兩位結合自身臨床實踐經驗談談在判斷肺結節性質時有哪些關鍵的臨床考慮點？
趙曉菁教授：21世紀初日本學者提出透過CT掃描來進行肺癌早篩，於是肺癌疾病譜就發生了改變——更多的磨玻璃結節被檢出。我們也對包括拍攝條件、拍攝引數等方面對肺部結節CT掃描進行了大量的標化和最佳化，以期更加客觀、精準的“勾勒”肺結節，還原真實情況。
同時，我們基於不同掃描層面對資料進行三維重建處理，進一步地描繪病灶特徵為後續肺結節成分判斷打下堅實基礎。經過多年的努力，仁濟醫院設立了一套靶掃描引數，透過這種方式能夠充分觀察磨玻璃結節區域性細節的變化和特徵。
因此，只有將拍攝引數、拍攝條件、拍攝方式均進行標準化處理才能使影像學診斷“無限”接近於金標準的病理學診斷；只有準確診斷，臨床醫生才能基於診斷選擇合理處理方式。
池嘉昌教授：CT掃描與重建就好比相機美顏，如果美顏效果過甚則與真實情況相差較大，因此標準化的CT掃描就是還原磨玻璃結節的最真實物理狀態。只有判斷清楚病灶的一個真實的物理特性，臨床醫生才能夠有的放矢地選擇治療手段。
真相三：處理方式不是0和1，而是有機結合
醫學界：不同型別的亞實性肺結節應該如何選擇干預措施，外科手術和介入各有什麼優勢？
趙曉菁教授：外科手術經過數十年的積累和驗證，已經證實了其針對不同癌種的療效和優勢。但我認為選擇任何一種治療手段都應該從患者的根本利益出發，如果只滿足於“一刀切”，患者可能會遭受不必要的痛苦和風險。
比如JCOG0804研究證實了2cm以下磨玻璃成分為主肺結節楔形或肺段切除範圍已足夠；因此手術不是唯一通向根治的路，如果能夠採取創傷更小、療效一致的治療手段，那麼無疑會為患者帶來更多福音。
池嘉昌教授：隨著術式的不斷進展和最佳化，其實外科手術的創傷也不斷縮小，但外科手術必然會切除部分肺組織和胸膜是無法改變的客觀規律。消融相較於外科手術，創傷的確較小，關鍵的臨床考慮點在於哪些患者適合，哪些患者不適合以及如何在保證不大量出血的情況下取得病灶以進行活檢確定性質；並且由於某些病灶的位置比如胸膜下，消融術的實施也有一定限制。
近年來，我們對“雜交”手術進行了越來越多的探索，比如多發性磨玻璃結節患者主病灶手術切除後，對子病灶進行排序，為了避免患者肺組織一次性損傷過多可採取消融治療；將一些無需處理只需隨訪的子病灶與患者充分交待清楚。
趙曉菁教授：磨玻璃結節的隨訪觀察是非常重要的，特別是要強調動態觀察，因病而異。我曾經遇到過這樣一個患者經過七八年隨訪後，密度增加不明顯，但病灶逐漸成型，如果透過手術的方式則會損失整個肺葉，最後我們採取了消融的方式，不但能夠阻止病灶繼續發展，還取得了良好療效。
真相四：熱消融技術雖“年輕”，明年有望迎來五年隨訪資料
醫學界：磨玻璃結節的根治手段選擇向來備受臨床熱議和關注，熱消融術療效如何評價？目前隨訪資料如何？
池嘉昌教授：以肝癌為例，消融已經與手術並列作為首選的根治性手段，但肺部腫瘤上的應用還缺乏高級別的循證醫學證據。因此，從2015年開始，我們醫院開展了臨床試驗，系統地入組患者並進行嚴格隨訪，旨在於評估肺消融術後的近期與遠期療效。目前我們已經取得了三年隨訪資料，明年有望公佈5年隨訪資料。我也希望會有更多高級別醫學證據來證明微波消融的療效，基於證據和指導消融能夠更廣泛地運用於臨床。
熱消融的即刻消融療效評價主要基於術後24小時的CT掃描以確定消融部位的吸收情況，後續的隨訪中CT掃描也是非常重要的手段。仁濟醫院腫瘤介入科近年來對於微波消融技術和模式也進行了不斷創新，比如將針尖改成鈍性圓頭，減少出血風險；先凝固後活檢，大大提高磨玻璃結節活檢的準確性和安全性，巧妙做到集診斷和治療於一體。
趙曉菁教授：對穿刺針的改進、消融活檢先後次序的調整等等創新措施都是為了讓消融術更加安全，降低出血機率的同時提高活檢率。我們也會不斷改進臨床工作，在熱消融的這條路上走得更好、更穩。
真相五：胸外科與腫瘤介入科合作才能為患者創造最大獲益
醫學界：從醫院管理和發展角度來看，跨科室合作、共同發展意義重大，那麼能夠請兩位談談腫瘤介入科與胸外科應該如何“有機結合”？目前已經取得了哪些成果？在未來還將攜手進行哪方面的探索？
趙曉菁教授：進入21世紀，醫學模式也逐漸從以學科為中心轉變為以疾病為中心，仁濟醫院胸外科與腫瘤介入科長達七年的合作，為磨玻璃結節的處理積累了豐富的經驗，“純粹”貫穿始終——為患者的根本利益服務，為患者選擇最好、最優的治療方式，解決患者生理、心理上的痛苦。
池嘉昌教授：胸外科和腫瘤介入科業務範圍有交叉，我們選擇把患者利益放在第一位，從而形成了這樣一個良性合作的局面。也希望在未來，隨著對磨玻璃結節的不斷探索，能夠形成更完善、更規範的診療模式，造福更多患者。
專家簡介
趙曉菁 教授
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院胸外科主任、主任醫師
擅長於肺、縱隔、氣管等疑難疾病的診斷和手術治療，尤其擅長
於運用胸腔鏡和縱隔鏡等微創方式診治胸部疾病
歐洲胸外科醫師協會（ESTS）會員
中國醫師協會胸外科醫師分會創傷外科專家委員會委員
中華醫學會胸心血管外科學會肺癌專業委員會委員
上海市抗癌協會胸部腫瘤專業委員會委員
上海市中西醫結合學會胸外科專業委員會副主任委員
2016 年度全國學雷鋒標兵榮譽稱號
2017-2018 年度上海市職工職業道德建設十佳標兵
2018 年上海市五一勞動獎章獲得者
池嘉昌 副教授
中國抗癌協會腫瘤微創委員會青年委員
中國抗癌協會腫瘤介入學專業委員會委員
上海市抗癌協會消融委員會專委
上海市抗癌協會會員
長期從事醫學影像引導的腫瘤微創介入治療，已開展腫瘤血管內介入治療、CT 引導下肺部腫瘤消融術、開放式磁共振引導下經皮穿刺肝癌等腫瘤區域性消融術及 CT 引導下腫瘤粒子植入等微創介入治療技術，創新性的提供肺磨玻璃結節熱凝固後活檢及鈍頭微波消融的治療模式，年平均完成各類三級及以上手術超過 1200 臺。
以第一作者或共同第一作者發表 SCI 收錄論文 5 篇，中文核心期刊論文 2 篇；以負責人身份主持國家科技部重大專項子任務 2 項，仁濟臨床培育專案 1 項；獲得 2018 年上海市衛健委“勞動模範”稱號。
本文首發：醫學界腫瘤頻道
本文作者：uu
原標題：《肺磨玻璃結節的5個真相，你必須知道！》