導語：
牙齦退縮
是
牙周病
的主要
症狀
之一，牙齦退縮是指：
正常牙齦位置從釉牙骨質界冠方1-2mm，因為創傷、細菌、咬合創傷、牙齒錯位等原因引起向牙根方退縮，從而引起各種臨床症狀
。比如：
牙根暴露，根面敏感、根面齲
等，如果發生在前牙及前磨牙區域，對於患者的牙齒美觀、交際及心理產生很大影響，從而要求治療。
01
牙齦退縮是牙周病的主要症狀之一，為常見的口腔疾病，該病較難治
1、概述
牙周病
是指發生在
牙周支援組織
的疾病，包含累及
牙齦組織的牙齦病和波及深層牙周組織（牙周膜、牙槽骨、牙骨質）的牙周炎
兩大類。牙周疾病為常見的
口腔疾病
，是導致成年人牙齒喪失的主要原因之一，也是危害人類牙齒和全身健康的主要口腔疾病。
主要臨床表現是
牙齦炎症、出血、牙周袋形成、牙齦退縮、牙槽骨吸收、牙槽骨高度降低、牙齒鬆動、移位、咀嚼無力，嚴重者牙齒可自行脫落或者導致牙齒的拔除
。牙齦退縮的主要分型為：MillerI：以釉牙骨質界為界限，無鄰面牙齦喪失，退縮的位置不超過膜齦聯合的冠方。
MillerII：
以
釉牙骨質界
為界限，無鄰面牙齦喪失，退縮的位置超過膜齦聯合線，然後到達
粘膜區
。MillerIII：以釉牙骨質界為界限，鄰面牙齦喪失，對比患牙的唇側和近遠中的附著喪失，唇側的附著喪失大於鄰面。MillerIV：以釉牙骨質界為界限，鄰面牙齦喪失，對比患牙的唇側和近遠中的
附著喪失
，唇側的附著喪失小於鄰面。
隨著膜齦技術的發展，有證據顯示MillerI和MillerII的牙齦退縮能夠在術後
6個月
取得幾乎完全的根面覆蓋
（91%-99.1%）
，而在MillerIII中只能取得部分的根面覆蓋、MillerIV則不能取得根面覆蓋。因此膜齦手術在治療
MillerI/MillerII型牙齦退縮時，
已經展現出較高的
預期性
。
膜齦手術主要包括：
（1）
帶蒂軟組織瓣術
，可以覆蓋暴露的牙根表面，也可以結合遊離結締組織移植術達到覆蓋根面的治療效果；
（2
）遊離牙齦移植術，
不但可以重建附著齦，還可以保護牙齒健康，防止牙齦退縮。
（3）
結締組織移植術
，是治療牙齦退縮最常用的術式。文獻報道結締組織移植術後角化齦寬度和厚度會明顯增加，牙齦外觀與周圍組織匹配，供區創口癒合快，療效令人滿意。
02
瞭解相關的治療機制，富血小板纖維蛋白具有三維支架作用，較顯著
膜齦手術在實現根面覆蓋方面，有很高的預期性。
上皮下結締組織（SCTG）
結合
冠向復位瓣（CAF）
被認為是目前治療牙齦退縮（GR）的金標準，可以達到很高的根面覆蓋率。富血小板纖維蛋白（PRF）也被發現在牙根覆蓋和改善軟組織美學方面很有前景。
1、富血小板纖維蛋白（PRF）可以治療牙齦退縮的機理
富血小板纖維蛋白（PR
F）
，是第二代血液濃縮物，自體血透過離心得到的
天然纖維蛋白（不含抗凝劑）
，具有三維支架作用。因為天然的血液中沒有抗凝劑會形成血凝塊，所以必須在血液收集後立即進行離心操作，將收集的
10mL
血液在
2700r/min
下進行
12分鐘
的離心，或者將其在
30000r/min
下進行
10分鐘
離心。
纖維蛋白基質已經被證明是PRF的作為
生長因子和細胞的載體
。PRF
作為組織創口癒合的
關鍵組成部分
，其穩定的形態可以作為牙周組織的充填物，可以放入拔牙窩作為點儲存，甚至有文獻報道將其做為牙周骨缺損充填物，可以起到
纖維蛋白支架
作用。PRF含有血液中的
自然生長
因子。
包括
轉化生長因子BI、血小板衍生生長因子、血管內皮生長因子、表皮生長因子、胰島素樣生長因子
，這些生長因子各自的生作學用將富血小板纖維蛋白提供了組織工程基本的三要素：
細胞、生長因子和支架
。PRF製備過程中應用改善了離心速度及時間。增加了巨噬細胞及白細胞的數量，這些細胞對於提高宿主的
抵抗力
及
促進傷口癒合
起到了至關重要作用。
2、上皮下結締組織（SCTG）治療牙齦退縮的機理
上皮下結締組織：是指將
上顎、上頜結節、磨牙後墊
等區的皮下結締組織移植至受區。各位置的結締組織其
特性略有差異
。比如上頜結節區比上顎的結締組織更加緻密，用途也有差異。通常我們切取的組織為上顎部。
其組織學特徵為緻密的
結締組織
（固有層）
表面覆蓋著角化上皮，結締組織與骨膜之間有脂肪和腺體組織。由於結締組織的內在特性
（基因原因）
可以使上皮發生角化，移植到受區的結締組織可以誘導與供區上皮特徵一致的
角化
過程。
由於
牙齦組織顏色
與
表面質地
以及
美觀性
主要取決於
結締組織的角化程度和型別
，角化的程度和型別又與結締組織的內在特性
密切相關
，因而組織的形態最終取決於結締組織的
內在特性
。
患者因為年齡、性別、種族等原因，上顎結締組織的厚度不盡相同，同一患者顎部不同區域的軟組織厚度也有所差異。採集上皮下結締組織，會面臨取材不足及術中、術後併發症等問題。主要為術中出血和術後感染、疼痛等不適症狀。
03
膜齦手術後要注意日常護理，日常保持口腔健康，科學服用治療藥物
1、術前、術後菌斑控制方案
在術前及術後牙周評估之後，進行
口腔衛生指導
，建議保持口腔健康，
消除病因
。術前需要專業的牙齒潔治術、根面平整術及根面拋光。使全口菌斑指數小於
20%
。刷牙是控制菌斑的重要方式，牙周醫生應告知患者正確的
刷牙方法
，這些方法是維持牙周組織成功的關鍵。除此之外，刷牙時機以及刷牙範圍也做了告知，但是內容詳盡不一。
採用了
“Roll”
刷牙法和軟毛牙刷，其他文獻未報道。刷牙能夠分解口腔生物膜，從而阻止細菌在牙齦或牙齒表面積聚，有助於
預防牙齦炎，減緩牙石
的形成，保護相關組織。牙科專業人員必須強調術後階段細菌控制的
重要性
。
因為這些微生物會加劇
免疫和炎症
過程，從而影響傷口癒合，但是術後術區一般不建議刷牙，時間為
10-14天
，可以使用化學藥劑暫時代替，菌斑被認為是牙周疾病發生的主要病因。在任何情況下，
刷牙、潔牙和根面平整等機械治療
都是牙周治療的第一階段。
作為生物膜化學防治的金標準，術後洗必泰常作為殺菌劑使用。然而，文獻報道不同
濃度、術前/術後使用的時間、使用頻率
，都對於
感染控制
都有影響。氯己定類藥物的作用是透過減少生物膜來改變細菌對牙齒的
吸附
，以及透過穿透細胞壁
殺死微生物
。
2、術後炎症控制
為了防止術後
組織感染
，
Tunalli2015和Mufti2017
支援術後立即開始抗生素治療。然而，Liu等人進行了
系統回顧
，並確定使用抗生素治療的牙周手術後的
感染率
與未使用抗生素的手術後的感染率沒有
顯著差異
。
因此，在這些手術中使用
抗生素來預防術後感染
是不合理的。儘管
微生物感染
往往是延遲或失敗癒合的
罪魁禍首
，但對於抗生素的使用仍沒有達成共識。關於使用止痛藥，
Eren2014、Culhaoglu2017、Mufti2017
的文章中都推薦非甾體抗炎藥。
與
抗生素
的使用不同，
非甾體抗炎藥
用於牙周手術相關的疼痛在文獻中得到廣泛支援。因為疼痛是炎症的明顯標誌，並且與
免疫過程
直接相關，所以在比較傷口癒合的研究中，疼痛是一個重要的
變數
。但是這對於最終疼痛程度的評估產生了
影響
。
結語：
富血小板纖維蛋白
是從自身血液中離心得到的
第二代生物材料
，有很多優點，如
易於準備和應用，費用少，不含牛凝血酶或抗凝劑
等。由於
PRF
的天然纖維蛋白三維網狀支架特性，生長因子可以較長時間
保持活性
，有效
促進細胞遷移、創面癒合和組織再生
。但是，因為富血小板纖維蛋白易吸收，維持空間的時間短，對增加角化牙齦效果相對較少，一直存在
爭議
。