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悅悅說險

。

“悅悅說險”第

245

篇原創文章

作者： 悅悅老師

自從2009年10月1日實施的新《保險法》，增加了“

兩年不可抗辯

”條款以後，就催生了帶病投保，很多投保人就帶著賭一把的心態，兩年後向保險公司申請理賠，今天分享的案例就是投保前已確診癌症，投保2年後癌症復發申請理賠，被保險公司拒賠，這一次用案例說明兩年不可抗辯，不是萬能神器。

一、案情介紹

1、投保情況

覃某福母親吳某仙為覃某福在中國人壽公司（以下簡稱國壽）處投保《康寧終身重大疾病保險（2012版）》，合同生效日期為2015年10月19日，交費方式為年交，保險金額20萬元，保險期間為終身，年保險費5600元。

保單中關於重大疾病的理賠要求是：

2015年10月20日，被保險人覃某福進行了健康檢查，檢查結果：甲胎蛋白、癌胚抗原、抗EB病毒抗體VAC-IgA均為陰性。合同簽訂後，投保人吳某仙按合同約定繳納了2015、2016年度保險費。

2、出險情況

2017年11月13日~2017年11月17日，覃某福在柳州市工人醫院住院治療，入院診斷：左股骨腫瘤切除術後復發；2017年11月20日柳州市工人醫院作出《病理檢查報告單》，病理診斷：（軟骨腫瘤）結合病史，符合軟骨肉瘤（Ⅰ—Ⅱ級）復發。出院診斷：左股骨軟骨肉瘤術後復發。

3、理賠情況

2017年11月27日，覃某福以2017年11月13日在柳州市工人醫院住院治療診斷“下肢惡性腫瘤”，向國壽提出理賠申請，國壽於2018年1月17日作出《拒絕給付保險金通知書》，以經核實：被保險人投保前已初次確診本次索賠重疾，出險時間不在保險期間內。根據保險條款中保險責任的約定，本次事故不屬於合同約定的保險責任範圍，通知覃某福：國壽不承擔本次事故的保險責任，合同繼續有效。

二、判例介紹

此判例的分歧在於：當被保險人依據《保險法》第十六條第三款的規定“合同生效兩年後，發生保險事故，保險人要承擔保險責任”。是否可以依據兩年不可抗辯權，要求保險公司承擔保險責任，要求理賠是否存在法律依據和事實依據？

一審法院查明：

2010年11月16日，被保險人覃某福出院診斷病理為：左股骨軟骨瘤2期。後分別於有2011年1月、2012年4月至10月、2015年4月三次術後復發手術、化療。

覃某福向國壽申請保險理賠，應發生了合同約定的可能發生的事故。

覃某福於2010年11月16日，經診斷為左股骨軟骨肉瘤2期，之後2011年、2012年、2015年都因術後復發住院治療，2017年11月13日入院診斷為左股骨腫瘤切除術後復發，

並非首次發生並經確診的疾病

導致覃某福初次發生並經專科醫生明確診斷患為該合同所指的重大疾病，因此不符合保險合同中關於理賠的約定。

根據《保險法》第十六條第七款的規定：保險事故是指保險合同約定的保險責任範圍內的事故。本案中覃某福在投保前已確診過左股骨腫瘤，但在投保單的病史詢問這一項都勾選了“否”，沒有履行如實告知義務，其具有主觀惡意。

《保險法》第十六條第三款規定的“兩年不可抗辯期間”適用的前提是“

自保險合同成立兩年後

”新發生的保險事故，本案中覃某福的保險事故在保險合同成立前已發生，

也就是該保險合同不具有射幸性（既事故發生的偶然性）

，不屬於前述條款適用的情形，覃某福援引《保險法》第十六條第三款進行的抗辯，系對該條文的斷章取義，對此一審法院不予支援。

一審法院判決駁回覃某福的訴訟請求，案件受理費由覃某福負擔。

二審法院認為：

二審法院認為，雙方當事人於2015年10月19日簽訂的保險合同依法成立。

覃某福在2017年11月13日患病後即向國壽申請保險理賠，後者以不屬於合同約定的保險責任範圍拒賠。因此，本案的爭議焦點在於，覃某福在2017年11月13日發生病症住院治療是否屬於保險合同約定的保險責任範圍內的事故。

按照雙方簽訂的保險合同約定重疾理賠標準：

簡而言之，本案的保險事故是指合同生效後發生了初次發生的合同約定的重大疾病。但是，覃某福於2010年9月19日已經診斷為左股骨軟骨肉瘤2期，治療後在2011年、2012年、2015年曾三度術後復發又進行了手術、化療，2017年11月13日入院仍明確診斷為左股骨軟骨肉瘤術後復發，顯然仍然是投保之前同種疾病的延續治療，誠如上訴人在上訴狀中所言的舊病復發，並非首次發生，不屬於保險合同所約定的初次發生的情形，即不符合保險合同中上述關於理賠的約定。因此，對於上訴人要求理賠的主張，一審法院不予支援並無不當，二審法院予以維持。

據此，依照《中華人民共和國民事訴訟》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：駁回上訴，維持原判。

三、悅悅老師最後的總結

對於投保前已患保險合同約定的保險事故，兩年後以“兩年不可抗辯”為由再來申請理賠，對於保險公司來說，可尋求的司法救濟途徑比較少。

因為在保單成立兩年後，保險公司即喪失了合同解除權，在保險公司喪失合同解除前的情況下，保險公司是否一定要賠償呢？

在現有保險法體系內，透過準確解釋保險合同的射幸性以及不可抗辯條款的適用範圍，可以予以解決。如果被保險人帶病投保，而且該疾病即為保險合同約定的保險事故，即使保險合同成立，兩年後申請理賠，保險公司仍然可以以該保險合同不具有射幸性（即事故發生的偶然性）為由拒賠。

而關於兩年不可抗辯，適用兩年不可抗辯的前提條件是“

自合同成立之日起兩年

”後發生的保險事故。在合同成立前發生的保險事故，不適用於兩年不可抗辯條款。

如有相關的訴訟案例，保險公司不應該糾結於合同撤銷權（投保人欺詐的情形），而應該運用解釋保險合同的射幸性，及不可抗辯條款的適用範圍來抗辯。

案號：（2018）桂02民終3187號

審理法院：廣西壯族自治區柳州市中級人民法院

審判程式：二審

裁判時間：2018年9月20日

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