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理賠服務

的保險經紀人——

@悅悅說險

。

“悅悅說險”第

262

篇原創文章

作者I 悅悅老師

最近在網際網路鬧得沸沸揚揚的拒賠案例：家住揚州儀徵的張女士因交界性腫瘤與中宏人壽的拒賠糾紛，悅悅說險老師也有自己的觀點。

一、什麼是交界性腫瘤

首先我們先了解一下什麼是交界性腫瘤：

交界性腫瘤，

一般是在界定於良性和惡性腫瘤之間的一種腫瘤，主要屬於良性腫瘤類的，但是生長復發卻像惡性腫瘤一樣。如果出現了交界性腫瘤的疾病，也應該積極的治療，但是交界性腫瘤還不像惡性腫瘤需要應用化療、放療等治療方案，但是手術治療疾病之後，腫瘤很快會復發或者出現侵襲，也使很多疾病無法給予根治。所以交界性腫瘤還是比較麻煩的腫瘤，在良性和惡性之間。

如果說良性腫瘤是白，惡性腫瘤是黑，那交界性腫瘤就是黑白不分，是灰色的。

二、案情介紹

搜尋了一下中國裁判文書網，關於交界性腫瘤的理賠糾紛還是非常多的，今天就來分享一箇中國人壽的“交界性腫瘤”的理賠糾紛。

第一、投保情況：

2018年6月23日，原告于娟投保了國壽福終身壽附加國壽福提前給付重大疾病保險（優享版）一份，保險期間為終身，保險金額10萬元，每年保費4220元，交費期間19年，交費期限自2018年6月24日至2037年6月23日。

國壽附加國壽福提前給付重大疾病保險的利益條款中第三條約定：一、

惡性腫瘤

：指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，侵潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位的疾病，經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤範疇。

第二、出險情況：

2011年2月7日（投保前沒有如實告知），原告因患子宮肌瘤至邳州市人民醫院行切除手術，出院情況：治癒。2019年8月12日，原告于娟因發現左耳後腫物5年至徐州市中心醫院住院治療，經診斷為：“

左腮腺多形性腺瘤，可見核分裂象，傾向低度惡性潛能

”，行“左腮腺腫物切除術”，出院醫囑：1、注意休息，適當運動；2、切口保持乾燥；3、半月後來院放射治療。

原告後多次至徐州市中心醫院接受放射治療。

第三、理賠情況：

原告于娟向被告申請理賠，被告於2019年11月27日作出拒賠結論，認為，原告患腮腺腫瘤不屬於惡性腫瘤，且投保前已發現其他腫塊及其它疾病，投保時未如實告知，故拒賠，合同終止，退還保費8440元。

三、判例介紹

一審法院認為本案的爭議焦點為：

1、關於原告于娟是否違反如實告知義務的問題。

2、關於原告所患疾病是否屬於保險責任範圍的問題。

關於爭議焦點1、原告于娟是否違反如實告知義務的問題。

《中華人民共和國保險法》第十六條第一款規定：

《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條第一款規定：

本案中，中國人壽保險邳州公司主張其就《電子投保單》中載明的告知事項向投保人于娟進行過詢問，于娟未履行如實告知義務。于娟對此提出異議，認為中國人壽保險邳州公司的業務員未就《電子投保單》中載明的告知事項進行過詢問，系業務人員勾選了相關選項，投保人直接簽名。

在投保人和保險人就是否進行詢問及詢問內容產生爭議的情況下，應由保險人就其是否進行詢問及詢問內容承擔舉證證明責任。

本案中，中國人壽保險邳州公司未舉證證明其已實際對原告進行了相關的詢問，對於保險人未詢問的範圍和內容，投保人不負有告知義務。對於《電子投保單》中載明的告知事項與投保人實際身體狀況不符的情況，並非由投保人未盡如實告知義務所致。

此外，即使于娟未履行如實告知義務，還需要進一步判斷“未如實告知的事項是否足以影響承保或提高保險費率”。

首先，

作為保險人因投保人違反告知義務而解除合同的事由的構成要件，被告應承擔舉證責任。訴訟中，中國人壽保險邳州公司未就“未如實告知的事項是否足以影響承保或提高保險費率”提交證據予以證明。

其次，

原告於2011年所患子宮肌瘤已經手術治療治癒，至今已近十年，期間並未復發，該患病史並不會影響承保或提高保險費率。

最後，

原告所患的左腮腺多形性腫瘤生長期長，其並無相關醫學經驗，對於耳後腫物是否必然會患腫瘤缺乏判斷能力。

結合投保人未如實告知的事項的具體內容，未如實告知事項與健康和患病可能性的關聯程度，投保人未如實告知的主觀惡意程度等因素綜合進行判斷，本院認為

即使于娟未盡如實告知義務，並不足以影響

中國人壽保險邳州公司承保或者提高保險費率。

關於爭議焦點2、原告所患疾病是否屬於保險責任範圍的問題。

第一、

原告所患左腮腺多形性腫瘤經診斷為傾向低度惡性潛能，該腫瘤不能簡單以良性或惡性定義，本案涉及的低度惡性潛能腫瘤與惡性腫瘤極易產生歧義，不就該差別進行明確揭示將對投保人進行普遍性誤導，被告中國人壽保險邳州公司應當就上述差別進行揭示，使投保方對該項內容有全面瞭解，且不致產生理解歧義。否則就會發生雙方當事人權利義務不對等，合同顯失公平。

第二、

原告所患左腮腺多形性腫瘤具有一定的生長性、轉移性、複發性，治療這種疾病的方法也主要是參照腮腺癌（惡性腫瘤）的治療方法，

即在手術切除後輔以放射治療

。

第三、

國壽附加國壽福提前給付重大疾病保險（優享版）的利益條款第五條釋義重大疾病的約定分析，該保險條款是採取一般定義加排除的方式對惡性腫瘤進行釋義，釋義中沒有明確低度惡性潛能腫瘤是否屬於惡性腫瘤，在排除的疾病中也沒有列明低度惡性潛能腫瘤。

第四、

前述利益條款釋義惡性腫瘤與中國保險行業協會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》（以下簡稱《規範》）3。1。1惡性腫瘤的定義一致，

《規範》在2020年修訂版本中將3.1.1惡性腫瘤改為3.1.1惡性腫瘤-重度，增加了“交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等”不在保障範圍，

由此亦可得出原、被告簽訂涉案保險合同時，未將低度惡性潛能腫瘤排除在重大疾病保障範圍。

最後，法院判決中國人壽保險邳州公司應給付原告重大疾病保險金10萬元，扣除已退回的保費8440元，被告還應支付原告保險金91560元。

案號：（2020）蘇0382民初184號

審理法院：江蘇省邳州市人民法院

審判程式：一審

裁判時間：2020年11月18日

四、悅悅老師最後的總結

交界性腫瘤，在舊規範下的重疾險產品還會有理賠爭議。而在2020年修訂版本中，已經明確將

交界性腫瘤交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性，潛能潛在低度惡性腫瘤

等排除在重大疾病的保障範圍之內。

新規範將在2021年2月1日正式實施，這就是為什麼悅悅說險老師建議：“

有重疾需求的，可以在這之前選擇好重疾險投保

”，因為2月1日之後投保重疾險，交界性腫瘤的理賠將不存在任何爭議，直接就可以拒賠。

悅悅老師招人了，如果你有志於保險經紀，想加入明亞保險經紀，也想向悅悅老師這麼專業，那就加入我們吧！

原創不易，希望各位看官一鍵三連：

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