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“悅悅說險”第

256

篇原創文章

作者： 悅悅老師

這是一個非常典型的案子，客戶投保重疾險前沒有如實告知高血壓，在保單生效2年內被確診

腎終末期疾病(尿毒症期)、高血壓腎臟病伴有腎衰竭

。客戶以腎終末期疾病（尿毒症期）申請理賠，被中國人壽以“原告存在故意帶病投保的欺詐行為”拒賠解約，退還保費。

這個客戶，在中國人壽投保有國壽附加瑞祥提前給付重大疾病保險（以下簡稱國壽瑞祥）、國壽附加國壽福提前給付重大疾病保險至尊版（以下簡稱國壽福）、國壽如E康悅百萬醫療保險（A款）（以下簡稱國壽百萬醫療險）；其中國壽瑞祥的投保時間已經超過2年，中國人壽正常賠付了。國壽福和國壽百萬醫療險的投保時間不足2年，被拒賠。

客戶，以國壽瑞祥已經賠付，而國壽福和國壽百萬醫療險拒賠不合理，提起訴訟要求中國人壽正常賠付。我們來看一下，法官是怎麼判決的，是否支援中國人壽的拒賠！

一、案情介紹

1、投保情況：

2016年12月27日，原告楊某投保國壽瑞祥終身壽險/國壽附加瑞祥提前給付重大疾病保險，2017年11月28日，投保國壽福+國壽百萬醫療險，重疾險保額為15萬，保費為4930元，交費年限20年。國壽百萬醫療險期滿原告楊某繼續兩次續保。

投保時，投保人劉某（原告配偶）在保險單告知事項中病史詢問：是否患有高血壓一項時，選擇了“否”。投保人劉某最後在《電子投保確認書》落款處手寫“本人已閱讀保險條款，產品說明書和投保提示書，瞭解本產品的特點和保單利益和不確定性”，並簽名予以確認。

2、出險情況：

2019年5月17日，原告楊某在茂名市人民醫院門診治療，經診斷為：1。高血壓腎臟病伴有腎衰竭，2。慢性腎衰竭，3。高血壓3級（很高危組），住院8天。

後2019年10月8日至2019年10月15日在茂名市茂南區人民醫院住院治療7天，診斷為1。腎終末期疾病（尿毒症期）；2。高血壓腎臟病伴有腎衰竭；3。高血壓2級極高危組；4。慢性腎臟病性貧血；5。消化道出血。

3、理賠情況：

原告楊某向中國人壽申請對上述三險種進行理賠，中國人壽賠付國壽附加瑞祥提前給付重大疾病保險，保險金額114347。83元。中國人壽認為投保人劉某是原告楊某配偶，亦是中國人壽的保險代理人，投保前有不如實告知的情形，對國壽福及國壽百萬醫療保險拒賠，且發出拒賠通知書，但退還所交保費9860元及1204元。

原告楊某要求法院判決中國人壽給付15萬元重疾保險金和醫療保險險34620。54元。

二、判例介紹

一審法院認為：

結合雙方當事人的訴辯主張，如何理解《保險法》第十六條第二款規定：投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。是解決本案糾紛的前提和基礎。

1、對於投保人負有如實告知義務的理解。

保險合同是射幸合同，保險人（注：保險人即保險公司）是否承保及其如何確定保險費，取決於保險人對承保危險的正確估計和判斷，而投保人對相關事項的如實告知，是保險人正確確定保險危險並採取控制措施的重要基礎。根據誠實信用原則，投保人對保險人在投保單或風險詢問表上列出的詢問事項，均應根據自己知道或應當知道的情況進行如實告知。

投保人未履行如實告知義務，保險人能否據此解除保險合同並拒絕承擔保險責任，應當以投保人未如實告知的事項是否足以影響保險人對是否承保或提高保險費率作出正確決定為判斷標準。而作出上述判斷，不能依據投保人、被保險人或保險人的主觀認識，必須根據投保人未如實告知事項的具體內容和性質，綜合各種情況進行客觀、全面考量。

誠然，投保人告知的事項是保險人據此決定是否同意承保或者提高保險費率的事項，並非保險人所有問詢的事項即是重要的事項，即此類事項雖經問詢，投保人未如實告知，必須變更或減少保險人對危險的估計，方能視為重要事項。

2、對於《保險法》第十六條第二款“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率”的理解。

應注意以下兩個方面：

①：應將保險人理解為理性保險人。

理性保險人說認為，應以保險行業中經營同等保險產品的謹慎保險人為判斷標準，只有一個謹慎的保險人在訂立該保險合同時認為該內容重要時，該事項才屬於重要事實。

理性保險人標準是擬製的客觀標準，這一標準以正常的大多數保險人的立場來衡量重大事實的影響程度，具有較強的客觀性，防止給保險人借用各種主觀理由認為投保人違反告知義務創造條件，不利於保護投保人的利益。

故採取理性保險人標準更符合公平的法治理念。對於某事項是否屬於重要事實存在爭議，保險人負有舉證責任。

②：應將足以影響理解為決定性影響。

決定性影響包括以下兩種情形：

（1） 如果保險人知道這個事實，妥善考慮後會拒絕訂立合同；

（2） 如果保險人知道這個事實，他將會依不同條款訂立合同，尤其是不同的保險費。

決定性影響標準能較為合理地分配保險合同雙方當事人的權利義務，更符合最大誠信原則與對價平衡原則。這亦是保險法規定的應有之義。對於決定性影響，保險人應舉證證明屬於其重點監控範圍，並採取了相應的措施。可參考

《廣東省高階人民法院關於審理保險合同糾紛案件若干問題的指導意見》

第二條“保險法第十六條第二款規定的投保人違反如實告知義務而未告知保險人的事項，應當是足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的重要事項，保險人對此應負舉證責任”的規定。

結合本案具體而言，誠然，原告楊某於投保前患有“高血壓”其在投保時未如實告知保險人是不爭的客觀事實，但是，“高血壓”病史，與投保近二年後才發生保險事故重大疾病“尿毒症”表面看似沒有因果關係或直接關聯。故該事項是否屬於重要事項、並“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的”。

誠如前述，是否屬於“重要事項”，應予執行理性保險人的判斷標準，以及“足以影響”應理解為決定性影響。當事人對此有爭議的，由保險人承擔舉證責任。鑑於保險人即被告未能如期舉證予以證實，故被告以原告投保時未盡如實告知“高血壓”病史足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率而主張解除保險合同退回保費等抗辯意見，理據不足，本院不予採納。反之，原告之訴求，於法有據，本院予以支援。

綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十六條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規定，判決如下：

一、限被告中國人壽於本判決生效之日起十日內支付重大疾病保險金15萬元給原告楊某；

二、限被告中國人壽於本判決生效之日起十日內支付醫療保險金34620。54元給原告楊某。

三、悅悅老師最後的總結

這個法官對保險法的理解和認知非常深刻，已經超過大多數法官的水平，判決書寫的是有理有據，完全是以理服人。中國人壽在一審結束後也沒有上訴，目前判決已經生效了。

雖然這個客戶最終拿到了理賠款，但是，因為客戶的不如實告知，經歷了近1年時間才拿到理賠款，還付出了高昂的律師費，所以悅悅老師奉勸想騙保的客戶出門左轉吧！

案號：（2020）粵0902民初2895號

審理法院：廣東省茂名市茂南區人民法院

審判程式：一審

裁判時間：2020年9月18日

作為一個保險消費者，如果你在買保險的過程中有碰到不明白的問題，特別是

涉及到理賠，可以私信悅悅老師！

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