【醫案分享】小兒下利膿血便，白頭翁湯一啜安

許家棟 謙川中醫

導語：

患兒下利膿血數日不愈，自服祛溼茶寸功未建，那麼從經方三觀出發剖析，一歲患兒下利膿血究竟是何原因所致？且看下文：

首診醫案

患者：

賴某 女 1歲7個月

身高78cm，體重19斤餘

主訴：大便有粘液混有血絲

刻下

：

無明顯怕冷怕熱，汗出可，剛入睡時頸項與頭部出汗，無咳嗽，無鼻涕，偶噴嚏，精神可，情緒可，平素脾氣大，近幾日午睡入睡難，晚睡會翻來覆去，手腳放在外面，喜歡趴著睡。

嘴唇潰瘍，唇上可見白色粘膜一週餘，聲音沙啞3日，稍有口水，無主動索水，大人予水飲不多，納可，無嘔吐噯氣，前日大便見有粘液混有血絲，自服祛溼茶兩日，今日大便仍有粘液混合血絲，大便今日4次，軟便成型，第二次大便粘液混有血絲，第三次大便有點粘液不見有血絲，第四次拉的量不多是糊便混合有粘液。小便淡黃。

查體

：

額溫，手腳溫，手腳心無汗，耳尖涼，屁股溫，身體面板潤，小腿面板潤。下瞼紅鮮，舌紫紅芒點苔薄黃。上次高燒後變瘦，面色可。

分析與處方

基礎病機

表束 中風輕證 傷營

太陰傷血 裡虛 水飲

陽明裡熱 外結

複合病機：

傷營+裡虛淡飲+火證

分析

表裡觀：

患兒大便有粘液並混有血絲，所急所苦在下焦裡位，另有舌紫紅、瞼紅鮮，晚睡時翻騰，手腳喜置於被窩外，剛入睡時盜汗等一組陽明實火實熱的症候群，雖然有些許口水等水證存在，但患兒納可，胃無不適，

故而陽明火證優先於水證，是第一層病機

。再來回顧表上，患兒有午睡困難，平素脾氣大等表證，但沒有寒熱敏感，是處於有表證無表邪的層面，表上的症狀是裡位的不安不和引起的。綜上，

患兒表裡合病以裡為主

，我們只需要治療裡位就可以了。

津液觀：

患兒陽明實火實熱內盛，使得津液外洩而病離，津液因此相對減少，上不能濡養咽喉，故聲音沙啞，下不能濡養腸道，故而大便一日數次而夾雜粘液血絲。同時津液不利則為水，故而有口水等水證的出現。故患兒雖症狀繁雜，但卻有一個最核心的病機，那就是陽明的實火實熱。

正邪觀：

患兒以陽明的火熱為主，火熱消耗津血故而傷營午睡差，火熱迫津外出故而剛入睡時盜汗等，是一個邪實的狀態。

總結：

患兒表裡合病以裡為主，治裡位即可；核心病機在陽明，治實火實熱即可；病態實，以邪盛為主，祛邪即可。

處方思路

患兒以火證為核心病機，那麼我們就要從陽明四法裡面去選擇法度。此案患兒以下焦裡位為所急所苦，故而不用辛寒法；沒有燥結在裡，而是以下痢為主，故而排除鹹寒法；患兒沒有明顯虛證，且水證被火證所涵蓋，故而排除兼水兼虛兼表的酸寒法。

最終選擇苦寒法—苦則燥，溼去則腸厚；寒則清，熱去則津存

。

另外，患兒所急所苦的病因在於陽明實火實熱在裡，火熱迫津外洩而病離，津液有一個相對減少的狀態，但患兒周身面板潤澤，津液來路正常，那麼只要火熱的病機得到解除，患兒就能痊癒。

故而我們苦寒直折即可，方選白頭翁湯

，其中四味藥都是火藥中的水藥，一方面能夠解除陽明火熱的核心病機，一方面又能照顧到津液不利產生的些許水證。

處方

白頭翁湯

白頭翁二兩，黃柏三兩，黃連三兩，秦皮三兩。

《傷寒論，辨厥陰病脈證並治第十二》

371：熱利，下重者，白頭翁湯主之。

373：下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。

患者反饋

整理：鄭茗澤

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