藥物治療、心理治療、物理治療，是精神疾病治療的三種主要方式。

其中物理治療包括非侵入性神經調控和侵入性神經調控治療。

從電抽搐技術

到磁抽搐技術……

電抽搐治療（ECT）是神經調控技術應用的鼻祖，在難治性抑鬱症的治療中，已有充足的循證醫學證據，也有研究表明電抽搐治療可增加精神分裂症的腦可塑性。但在治療時機方面，對ECT反應無效組分析發現：接受治療前，患者的海馬杏仁核已經明顯萎縮，這是否提示更早開始電抽搐治療患者會有更大的臨床獲益？目前尚不可知。

傳統電抽搐治療的認知損害研究，促進了磁抽搐技術發展。磁抽搐治療沒有電流衝擊大腦的深部結構，對認知損害較小。研究表明，磁抽搐和電抽搐治療抑鬱症，臨床效果無差異，但認知評估發現磁抽搐治療更優。

除了副反應的改善，在抽搐治療的刺激定位上，已實現腦影像導航下的解剖學定位，開展精準的經顱磁刺激（rTMS），空間解析度提高，療效也得到進一步改善。透過增強現實技術，提高刺激療效、固定支架，保證刺激的精準。在刺激頻度方面，rTMS刺激模式有低頻和高頻，可以形成不同刺激頻度的磁刺激模式。

以上非侵入性神經調控臨床技術的研究發展，從安全性改善、精準定位、增加刺激頻度及不同時長等，都旨在持續提升患者治療的綜合獲益。沿著這一研究方向，當前治療技術是否已經快觸碰到天花板，新的技術模式正規化將會在哪裡出現呢？

腦深部電刺激（DBS）技術的提升

腦深部電刺激（DBS）技術在神經外科已有廣泛的應用，如在帕金森病、特發性震顫、肌張力障礙性疾病、癲癇的治療，國外已有治療難治性強迫症的適應證。DBS手術技術的安全性已得到很大提升，特別是透過腦影像實現精確的電極植入，以及電生理訊號監測評估手術效果，這些都增加了DBS手術的成功率和患者的治療效果。

由上海市精神衛生中心和四川大學華西醫院牽頭的全國多中心研究難治性強迫症的DBS治療專案，目前正處在患者招募階段。國內的這項多中心臨床研究將有望為腦深部電刺激技術應用於中國難治性強迫症患者的臨床療效提供臨床證據。

電療技術存在諸多倫理問題

這些倫理問題包括：神經調控技術可測量和改變神經精神活動，是否會改變患者的自主性，由此衍生出如手術前的醫囑是否依然有效等。

在比徹姆和邱卓思確立的生命倫理“四原則”的基本框架下，尊重與知情如何動態執行，特別是：兒童成年後的自主決定與當年的代理決定產生衝突時的調整策略；神經科學技術傷害性評估要全面，不僅只是手術短期副反應，還要考慮對情緒、個性和自我感覺的負面影響評估；對腦活動的記錄資料要做好預防資訊洩露和精神隱私保護；對治療獲益的評估需謹慎進行，避免誇大獲益或誘導治療需求；要考慮神經調控技術帶來的神經增強是否會導致不公平，要關注技術應用的可及性和潛在社會公正性問題等等。

神經科學技術倫理問題仍缺乏指南。業內專家指出，需要構建一種倫理規約，而不僅僅只是非約束性的倫理建議。

DBS多學科合作再啟航

歷史的教訓已經表明，侵入性的神經調控手術，短期的手術風險容易評估，但長期的風險評估仍需持謹慎觀察的態度。例如，前腦葉毀損術曾一度被認為手術是安全的、感染風險低，因操作簡單而被用於治療精神病患者。但後來證明，其給患者帶來的傷害是巨大的。

在神經外科積累了大量開顱手術經驗的基礎上，由腦影像導航、電生理訊號監測等跨學科合作，提高了手術的安全性及植入物的精準定位之後，精神疾病DBS治療才得以再啟航。

精神科醫生如何確保患者真正接受了“足劑量、足療程”的藥物和心理治療？如何清晰界定“難治性”？如何進行患者術前心理、情緒狀態的準確評估，從而為外科醫生遴選出適合的患者進行手術？這些都是精神疾病DBS治療面臨的問題。

精神疾病往往是慢性病，是在長期生活事件與患者遺傳基礎共同作用下，以精神症狀為主要表徵的疾病。透過外科手術“快刀斬亂麻”的方式治療精神疾病似乎過於理想化，探索多學科治療團隊的合作機制，將為難治性精神疾病患者的治療帶來新的福音。

轉自：大眾健康雜誌

文：上海市精神衛生中心 張青