知識積累——-《複方氨基酸注射液臨床應用專家共識》（腫瘤代謝與營養電子雜誌2019年6月9日第6卷第2期）
一、氨基酸有什麼作用、是怎麼分類的?
蛋白質是維持機體生存的關鍵物質。而氨基酸是構成人體營養所需蛋白質的基本物質，也是機體合成抗體、激素、酶類等其他分子的前體，在體內參與一系列代謝反應，可轉變為碳水化合物和脂肪，最終代謝為二氧化碳、水及尿素，產生能量，是營養治療的三大宏量營養素之一。組成人體的蛋白質由 20 種氨基酸構成。
1、
根據氨基酸的來源可大致分成：
①其中8種氨基酸人體自身無法合成，必須從外源補充，稱為
必需氨基酸(essential amino acid，EAA)
。
②人體內能由前體物質合成，不需要從食物中獲取的氨基酸，稱為
非必需氨基酸(nonessential amino acid，NEAA)
。
③有些氨基酸人體雖能合成，但在特殊情況下不能滿足正常的需要，稱為
半必需氨基酸或條件必需氨基酸(conditionally essential amino acid，CEAA)
，如：
i。處於生長髮育期的嬰兒，組氨酸是必需氨基酸；
ii。酪氨酸對於早產兒、半胱氨酸對於早產兒及足月兒都是必需氨基酸；
iii於腎病患者，酪氨酸是必需氨基酸；
iv。對於肝病患者，半胱氨酸是必需氨基酸。
2、
根據氨基酸的側鏈結構，又可分為：
①芳香族氨基酸，包括：苯丙氨酸、色氨酸和酪氨酸；
②脂肪族氨基酸，其中的亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸其側鏈只是烴鏈，且又帶有支鏈，故稱
支鏈氨基酸(branched-chain amino acid，BCAA)
；
③雜環氨基酸。
二、國內批准的複方氨基酸注射液有哪些?
目前國家藥品監督管理局（NMPA） 批准上市的複方氨基酸注射液有 20 餘種。複方氨基酸注射液主要分為平衡型氨基酸注射液和疾病適用型氨基酸注射液，濃度範圍在3%~15%。
1、平衡型複方氨基酸注射液是以人乳、牛奶、土豆等氨基酸配比為處方依據的，常見的有18AA、18AA-Ⅰ、18AA-Ⅱ、18AA-Ⅲ、18AA-Ⅳ、18AA-Ⅴ、14AA、17AA等。
2、疾病適用型複方氨基酸注射液是根據不同疾病的氨基酸代謝特點為處方依據的，包括：
①肝病適用型：3AA、6AA、17AA-Ⅲ和20AA等；
②腎病適用型：9AA、18AA-Ⅸ等；
③創傷適用型：15-HBC、18AA-Ⅶ等；
④兒童專用的：小兒18AA-Ⅰ、小兒18AA-Ⅱ、小兒19AA-I等。
三、如何使用氨基酸，專家共識有哪些推薦?
機體在正常狀態下或不同的疾病狀態下對蛋白質的需求不盡相同。
1、圍術期患者
①首選口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）或腸內營養（enteral nutrition，EN）管飼；
②胃腸道途徑無法實施或提供的蛋白質＜60%目標需要量3天時，應啟動靜脈補充蛋白質（氨基酸），蛋白質推薦量為1。5~2。0g/（kg·d）；
③對於營養狀況良好或輕度營養風險的患者，圍術期營養治療並無益處。重度營養不良患者、中度營養不良且需要接受大手術的患者，尤其是重大、複雜手術後預計出現嚴重應激狀態的患者，可從合理的營養治療中獲益；
④25~30kcal/（kg·d）能滿足大多數非肥胖患者圍術期的能量需求，體質指數≥30的肥胖患者，能量推薦攝入量為目標需要量的70%~80%；
⑤對於嚴重創傷、腹瀉和消化液額外丟失者，接受腎臟替代治療及術後恢復期患者，推薦增加到2。0g/（kg·d）或更高。
2、危重症患者
成人危重症患者：蛋白質推薦量應＞1。3g/（kg·d），甚至更高。研究證實，蛋白質日攝入量每增加1g，死亡率降低 1%。
3、燒傷患者
燒傷是一種常見的嚴重損傷，也是研究創傷應激和營養代謝的典型模型，因為隨著燒傷面積和深度的增加，機體代謝反應和能耗也相應增加，而創面的修復往往需要更多的營養供給。
①成人燒傷患者：蛋白質推薦量為1。5~2。0g /（kg·d）；
②兒童燒傷患者：蛋白質推薦量為1。5~3。0g /（kg·d）。
4、肝病患者
①慢性肝病（包括肝硬化）伴有營養不良患者：蛋白質推薦量為1。2~1。5g/（kg·d）；
②肝性腦病：
i。亞臨床、I 級及Ⅱ級患者：推薦給予高 Fischer 比（支鏈氨基酸/芳香氨基酸）配方的氨基酸注射液；
ii。Ⅲ級及Ⅳ級患者：建議應用支鏈氨基酸；
③急性和亞急性肝衰竭患者：蛋白質推薦量應維持在0。8~1。2g/（kg·d），但需要檢測血氨和評估肝性腦病情況；
④酒精性脂肪肝：
i。無營養不良和中度營養不良的患者：蛋白質攝入量應維持在1。2g/（kg·d）；
ii。重度營養不良的患者：蛋白質攝入量應達到1。5g/（kg·d）；
⑤肝硬化：
i。無營養不良的代償期患者：蛋白質攝入量應在 1。 2g /（kg·d）；
ii。有嚴重營養不良的失代償期患者：蛋白質攝入量則應達到 1。 5g /（kg·d）。
5、腎病患者
①非透析慢性腎病患者：根據腎功能損害程度來確定蛋白質的推薦量為0。6~0。8g/（kg·d）；
i。慢性腎病Ⅰ~Ⅱ期患者：宜減少蛋白質攝入量至0。8g/（kg·d）；
ii。Ⅲ~Ⅴ期患者：進一步限制蛋白質攝入量為0。6g/（kg·d）；
②血液透析患者：蛋白推薦量為1。2g/（kg·d）；ESPEN推薦為1。2~1。4g/（kg·d）；NKF推薦為1。2g/（kg·d）；
③腹膜透析患者：蛋白質推薦1。2~1。3g/（kg·d）；ESPEN 為1。2~1。5g/（kg·d）；NKF為1。2~1。3g/（kg·d）；
④急性腎衰竭患者：蛋白質推薦量為0。6~1。0g/（kg·d）
i。保守治療的輕度代謝紊亂患者：蛋白質推薦攝入量為0。6~0。8g/（kg·d），最大值為1。0g/（kg·d）；
ii。體外腎臟替代治療的中度代謝紊亂患者：蛋白質攝入量則為1。0~1。5g/（kg·d），
iii。連續性腎臟替代治療的重度代謝紊亂患者：蛋白質最大攝入量可達1。7g/（kg·d）。
6、腸道疾病患者
①炎症性腸病：
i。緩解期：推薦量為 1。0g/（kg·d）；每日蛋白質需求量與普通健康人並無差異；
ii。活動期：成人蛋白質推薦量為1。2~1。5g/（kg·d）；分解代謝反應增加，蛋白質需求量需增加；
②急性腸衰竭患者：蛋白質推薦量為1。5g/（kg·d）；或者在腸外營養液中增加等量的氨基酸；
③慢性腸衰竭患者：應基於患者特徵（包括患者的具體需求、醫療條件、營養狀況、年齡、性別和臟器功能等）進行個體化營養評估；要依據患者個體需求配置家庭腸外營養處方中的必需氨基酸和非必需氨基酸；大多數穩定期慢性腸衰竭患者家庭腸外營養處方中氨基酸攝入量為0。8~1。4g/（kg·d）可獲得滿意效果，增加蛋白質攝入量對患者影響有限。
7、腫瘤患者
腫瘤患者蛋白質最小攝入量應＞1。0g/（kg·d），目標推薦量為1。2~2。0g/（kg·d） 。
蛋白質攝入增加可以促進肌肉蛋白質合成代謝，糾正負氮平衡、修復損傷組織，尤其是手術創傷大的腫瘤患者更應補充較多的蛋白質，蛋白質目標攝入量應提高為1。5~2。0g/（kg·d）才能達到更理想的效果。
8、兒童患者
①穩定期患兒，腸外營養氨基酸推薦量為：
i。出生一個月內的足月新生兒：1。5~3。0g/（kg·d）；
ii。1個月~3週歲嬰幼兒：1。0~2。5g/（kg·d）；
iii。3~12歲兒童及青少年：1。0~2。0g/（kg·d）；
②早產兒：腸外營養氨基酸推薦量為1。5~3。5g/（kg·d）；
③危重症患兒：預計在重症監護室的時間＞2~3天，蛋白質推薦量＞1。5g/（kg·d），但可延遲腸外營養（包括氨基酸）至1周後；蛋白質平衡與能量和蛋白質的攝入相關，只有蛋白質攝入＞1。 5g/（kg·d）和熱量攝入＞57kcal/（kg·d）才可以達到正氮平衡和能量平衡；增加蛋白質和能量攝入，可以促進入院初數日內危重症嬰兒的蛋白質合成代謝。
④嬰幼兒氨基酸注射液中須含有
牛磺酸
。（牛磺酸對於視網膜發育及預防膽汁淤積有重要作用）
9、老年患者
老年患者蛋白質推薦量為1。2~2。0g/（kg·d），在腸外營養實施中應常規監測肝腎功能、血脂、血糖等，以及時發現和治療代謝併發症。
①老年住院患者蛋白質補充需要結合臨床實際情況，一般蛋白質目標攝入量應達到1。2~1。5g/（kg·d） ；
②對於患有嚴重疾病、損傷或營養不良的老年人，應攝入更高劑量的蛋白質，可達到2。0g/（kg·d）；
③老年危重症患者，低營養風險（NRS2002評分≤3分或NUTRIC評分≤5分）、術後7日內胃腸道途徑未達 60% 目標量，或高營養風險（NRS2002評分≥5分或NUTRIC評分≥6分）及營養不良、術後2~3日內胃腸道途徑未達目標量時，應儘早啟動腸外營養。
10、製劑選擇
①一般患者優先選擇平衡型複方氨基酸注射液；
②特殊疾病如慢性肝病、慢性腎病、嚴重創傷優先選擇疾病適用型複方氨基酸注射液如肝病適用型、腎病適用型、創傷適用型複方氨基酸注射液；
③兒童患者優先選擇兒童專用型氨基酸注射液。
④長期使用腸外營養、重要臟器功能障礙、危重症、兒童、老年人、有高危過敏史的患者優先推薦不含亞硫酸鹽或亞硫酸鹽含量更低的複方氨基酸注射液。
小知識點:
A、1g 葡萄糖可提供約 4kcal 熱量；1g 脂肪可提供約 9kcal 熱量；
B、熱氮比為150kcal：1g氮（圍術期患者這一比例為100~150kcal：1g氮）；
C、含氮量g=氨基酸量g×16%；
D、若要保證氨基酸的充分利用，前提是給予足夠的非蛋白熱量（non-protein calorie，NPC），即葡萄糖和脂肪提供的熱量，否則補充的氨基酸會被當做熱量消耗；每30kcal 熱量配比 1g 氨基酸；
E、谷氨醯胺是一種重要的條件必需氨基酸，由於其在水溶液和長時間儲存時不穩定，並且溶解度很低（約3g/L，20℃） ，所以將其製成了二肽即丙氨醯谷氨醯胺，除此之外還有甘氨醯谷氨醯胺、甘氨醯酪氨酸的雙肽注射液；
F、氮平衡可以動態反映機體的蛋白質水平及能量平衡狀況。機體攝入氮量大於排出量，為
正氮平衡
；小於排出量，為
負氮平衡
。人體在一定程度內對氮平衡有調節作用，正常成年人每日攝入的蛋白質增加或減少時，體內蛋白質的分解速度及排出量也會隨之增加或減少。但在某些疾病狀態下，如胰腺炎、胃腸道切除術後、庫欣綜合徵、創傷、感染、腎功能障礙、燒傷等，會導致負氮平衡。